แบบคัดกรองด้วยวาจา (Verbal Screening) เฉพาะเจ้าหน้าที่ ผ่านเว็บ Google Drive
เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งท่อน้ำดี ในประชากรอายุ ๔๐ ปีขึ้นไปที่เป็นชาวอีสานโดยกำเนิด ภายใต้ยุทธศาสตร์ “กำจัดพยาธิใบไม้ตับ ลดมะเร็งท่อน้ำดี วาระคนอีสาน” จังหวัดบึงกาฬ และเพื่อประเมินปัจจัยเสี่ยงเบื้องต้นของเจ้าหน้าที่ในหน่วยงาน พยาการณ์แนวโน้มสภาวะปัจจัยเสี่ยงต่อมะเร็งท่อน้ำดี ในเจ้าหน้าที่ต่อไป
วันที่ทำแบบประเมิน *
MM
/
DD
/
YYYY
คำนำหน้า *
ชื่อ - สกุล *
Your answer
หน่วยบริการ *
ตำแหน่งปัจจุบัน หรือ บทบาทในชุมชนปัจจุบัน *
สถานะภาพ *
อายุ (ปี) *
Your answer
น้ำหนัก (กิโลกรัม) *
Your answer
ส่วนสูง (เซนติเมตร) *
Your answer
ที่อยู่ (บ้านเลขที่) *
Your answer
หมู่ที่
Your answer
ตำบล *
อำเภอ *
จังหวัด *
๑. ท่านมีประวัติติดเชื้อพยาธิใบไม้ตับ หรือไม่ ? *
๒. ท่านเคยกินยาฆ่าพยาธิใบไม้ตับ หรือไม่ ? *
๓. ท่านเคยกินปลาเกล็ดขาวดิบ เช่น ก้อยปลา ลาบปลาดิบ ปลาส้ม ปลาจ่อม หรือไม่ ? *
๔. ท่านเคยกินปลาร้าดิบ หรือไม่ ? *
๕. ท่านมีญาติสายตรง (เช่น ปู่ ย่า ตา ยาย บิดา มารดา พี่น้องร่วมสายโลหิต) เป็นมะเร็งท่อน้ำดี หรือไม่ ? *
สรุปผลการประเมินด้วยวาจา *
หากตอบ “ใช่” ตั้งแต่ ๓ ข้อขึ้นไป แสดงว่าท่านมี “ความเสี่ยง” ต่อการเป็นมะเร็งท่อน้ำดี
ถ้ามีความเสี่ยง
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Uppercuz. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms