แบบคัดกรองด้วยวาจา (Verbal Screening) เฉพาะเจ้าหน้าที่ ผ่านเว็บ Google Drive
เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งท่อน้ำดี ในประชากรอายุ ๔๐ ปีขึ้นไปที่เป็นชาวอีสานโดยกำเนิด ภายใต้ยุทธศาสตร์ “กำจัดพยาธิใบไม้ตับ ลดมะเร็งท่อน้ำดี วาระคนอีสาน” จังหวัดบึงกาฬ และเพื่อประเมินปัจจัยเสี่ยงเบื้องต้นของเจ้าหน้าที่ในหน่วยงาน พยาการณ์แนวโน้มสภาวะปัจจัยเสี่ยงต่อมะเร็งท่อน้ำดี ในเจ้าหน้าที่ต่อไป
วันที่ทำแบบประเมิน
MM
/
DD
/
YYYY
คำนำหน้า
ชื่อ - สกุล
Your answer
หน่วยบริการ
ตำแหน่งปัจจุบัน หรือ บทบาทในชุมชนปัจจุบัน
สถานะภาพ
อายุ (ปี)
Your answer
น้ำหนัก (กิโลกรัม)
Your answer
ส่วนสูง (เซนติเมตร)
Your answer
ที่อยู่ (บ้านเลขที่)
Your answer
หมู่ที่
Your answer
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
๑. ท่านมีประวัติติดเชื้อพยาธิใบไม้ตับ หรือไม่ ?
๒. ท่านเคยกินยาฆ่าพยาธิใบไม้ตับ หรือไม่ ?
๓. ท่านเคยกินปลาเกล็ดขาวดิบ เช่น ก้อยปลา ลาบปลาดิบ ปลาส้ม ปลาจ่อม หรือไม่ ?
๔. ท่านเคยกินปลาร้าดิบ หรือไม่ ?
๕. ท่านมีญาติสายตรง (เช่น ปู่ ย่า ตา ยาย บิดา มารดา พี่น้องร่วมสายโลหิต) เป็นมะเร็งท่อน้ำดี หรือไม่ ?
สรุปผลการประเมินด้วยวาจา
หากตอบ “ใช่” ตั้งแต่ ๓ ข้อขึ้นไป แสดงว่าท่านมี “ความเสี่ยง” ต่อการเป็นมะเร็งท่อน้ำดี
ถ้ามีความเสี่ยง
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Uppercuz. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms