Cuestionario de Historia Clínica Estudiantil
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Teléfono celular
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Peso aproximado (en Kilogramos) *
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Estatura *
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Tipo sanguíneo (en caso de conocerlo)
¿Tienes alguna alergia? *
¿Fumas o consumes productos de tabaco? *
En caso afirmativo a la pregunta anterior, ¿desde hace cuánto?
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Aproximadamente ¿cuántos cigarrillos al día consumes?
¿Consumes bebidas alcohólicas? *
En caso afirmativo a la pregunta anterior, ¿con qué frecuencia?
¿En qué cantidad consumes bebidas alcohólicas en una sola sesión?
¿Consumes algún tipo de estimulante/droga? *
En caso afirmativo a la pregunta anterior, ¿Cuál?
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¿Desde hace cuánto tiempo?
De las siguientes preguntas, contesta por favor si padeces o has padecido alguna de las enfermedades enlistadas.
Asma bronquial *
Hipertensión arterial *
Angina de pecho *
Problemas coronarios (de corazón) como infartos *
Anemia en algún grado *
Diabetes mellitus (tipo 1 o tipo 2) *
Gastritis o colitis *
Alguna infección de transmisión sexual (Herpes, papiloma, hepatitis, VIH) *
Lumbalgias (dolores de espalda) *
Epilepsia/convulsiones *
Depresión (clínica) *
¿Te has sometido a alguna cirugía? *
En caso afirmativo a la pregunta anterior, ¿de qué fue la cirugía?
Your answer
¿Has estado internado/a en algún hospital alguna vez? *
En caso afirmativo a la pregunta anterior, ¿por qué razón estuviste internado/a?
Your answer
Si padeces alguna(s) otra(s) enfermedad(es) que no esté(n) en este cuestionario, escríbela(s) en el espacio destinado a ello a continuación:
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¿Actualmente estás en algún tratamiento médico o tomas algún medicamento de manera regular? *
En caso afirmativo a la pregunta anterior, ¿cuáles son los medicamentos que tomas?
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