カウンセリングシート（薬質問）

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カウンセリングシート（薬質問）

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※あてはまるものすべてにチェックをしてください

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現在の病気（発病の時期、医師の診断など、できるだけ詳しく書いてください。）

現在一番悩んでいる症状

二番目に悩んでいる症状

病歴（今までにかかった病気）

胃・腸病

咳・喘息

糖尿病

女性病

便秘症

痔

鼻病

腎臓病

肝臓病

神経痛・リウマチ

風邪をひきやすい

皮膚病

高血圧症

虚弱体質・雑病体質

眼疾

神経症（ノイローゼを含む）

Other:

アレルギー歴（医薬品・食品など）

副作用歴（医薬品など）

今までの服用薬

現在の服用薬

ご両親の病歴（父または父方＆母または母方）

苦い薬について

平気で飲む

病気が治るなら辛抱して飲む

絶対に喉を通りません

Other:

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睡眠について

夜分よく眠れる

旅先でもよく眠れる

ぐっすり眠るのに眠い

不眠症

寝付きが悪い

眠りが浅くすぐに目が覚める

寝不足で日中眠い

小便について

1日３回以下

1日３回〜５回

1日6回〜10回

1日11回以上

夜間の睡眠時に排尿のために必ず起きる

量は少ない

量は普通

量は多い

出にくい

排尿時に不快感がある

汗について

寝汗をかく

疲れた時、病気の時によく汗が出る

汗をかいたあと気持ちが悪い

顔に汗をかく

足の裏に汗をかく

腋に汗をかく

手のひらに汗をかく

その他に、よく汗をかく箇所がある（※「その他」の項目に体の部位を記入してください）

Other:

胸やけについて

胸やけがある

食べた物によって胸やけをがある

逆流性胃炎

空腹時・食後2時間くらいで胃が痛む

空腹時・食後2時間くらいで胃に不快感がある

空腹時・食後2時間くらいで胃が重苦しい

胃酸過多症

浮腫（むくみ）について①

顔がむくむ事がある

まぶたがむくむ事がある

手がむくむ事がある

足がむくむ事がある

その他の箇所がむくむ事がある（※「その他」の項目に体の部位を記入してください）

Other:

浮腫（むくみ）について②

朝起きた時にむくむ

咳いた時にむくむ

二日酔いの時にむくむ

夕方にむくむ

妊娠時にむくむ

妊娠後にむくむ

その他の時にむくむ事がある（※「その他」の項目にむくみがあるタイミングを記入してください）

Other:

肝臓部（助骨弓下）について①

医者に肝臓が悪いと言われた事がある

「その他」の項目に『いつ頃』『病名』『治療中』『検査中』『改善』を記入してください

Other:

肝臓部（助骨弓下）について②

肝臓部が張る

肝臓部が痛む

肝臓部を押すと痛む

肝臓の裏の背中がこる

肝臓の裏の背中が張る

肝臓の裏の背中が痛む

その他の症状がある（※「その他」の項目に症状を記入してください）

Other:

血行について

貧血症（貧血でめまい、のぼせ、耳なり等がある）

しもやけ

血管瘤

打ち身の跡がとれにくい

痔出血がある

血尿がある

血便がある

吐血がある

喀血がある

鼻血が出る

歯ぐきから出血がある

眼底出血がある

眼の充血がある

内出血がある

その他の箇所に出血がある（※「その他」の項目に体の部位を記入してください）

Other:

血行（生理）について

不順

量が多い

量が少ない

腹痛がある

腰痛がある

閉経（※「その他」の項目に『何歳ごろ』『それまでの状況』を記入してください）

Other:

胸部について

胸が苦しい

締め付けられる

動悸がする

熱っぽい

その他の症状がある（※「その他」の項目に『症状』『どのような時』を記入してください）

Other:

血圧について

高い

普通

低い

※「その他」の項目に『最高○○ミリくらい』『最高○○ミリくらい』を記入してください

Other:

大便について

普通便

軟便

下痢便

兎便（コロコロ便）

便秘

※「その他」の項目に『○日で○回くらい』を記入してください

Other:

小便について

蛋白尿

糖尿

血尿

白濁尿

のぼせについて

頭痛

頭重

たちくらみ

めまい

涙、目ヤニがでる

耳なり

健忘症

咳がでる

薄い痰がでる

濃い痰がでる

かたい痰がでる

強い口の渇きがある

弱い口の渇きがある

痛みについて

胃が痛い

胃が重苦しい

胃がつかえる

胃下垂症

はき気

ゲップが出る

腹痛

下剤で腹痛

全身がだるい

疲れやすい

肩首のこり

神経痛

リウマチ

筋肉痛（※「その他」の項目に『筋肉痛の部位』を記入してください）

Other:

皮膚について

湿っている

乾燥している

普通

蕁麻疹

湿疹

化膿

痛む

痒い

フケが多い

脱毛

顔色が赤ら顔

顔色が青白

顔色は普通

炎症（※「その他」の項目に『炎症の部位』を記入してください）

Other:

嗜好について（好きなもの）

なんでも食べる

偏食をする

野菜

魚

肉

卵

果物

甘いもの

塩辛いもの

刺激物

すっぱいもの

タバコ（1日10本未満）

タバコ（1日10本〜20本）

タバコ（1日20本〜40本）

タバコ（1日40本以上）

日本酒

洋酒

ビール

コーヒー

牛乳

ジュース

冷水

湯茶

風呂

カイロ

その他

手が冷える

足が冷える

腰が冷える

体温（35度）

体温（35.5度）

体温（36度）

体温（36.5度）

体温（37度）

食欲がない

食欲は普通

食欲がある

食事が美味しい

食事が美味しくない

乗り物酔いをする

舌苔が厚い

舌苔が薄い

舌苔の色（※「その他」の項目に『色』を記入してくだい）

Other:

身長

体重

体型

筋肉質

やせ型

中肉

肥満

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