JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Puravida! インストラクター割引 登録申請フォーム
オンラインショッピング Puravidaで販売されている商品をインストラクター様向けに
特別価格で販売させていただくサービスで、インストラクター様ご自身で商品をご使用になる場合の割引制度です。
ご送信内容を確認後、担当者よりご連絡をさせていただきます。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
氏名
*
Your answer
郵便番号
*
Your answer
住所
都道府県名、 マンションアパート名も正確に記載して下さい。
Your answer
■メールアドレス
*
Your answer
TEL
*
000-0000-0000形式でご記入ください。
Your answer
FAX番号
Your answer
個人のHPアドレスURL
(Facebook,SNS,Blog 等)
Your answer
教えている内容
*
※複数の場合は全てご記入ください。 例)ヨガ、エアロビクス、ZUMBAなど
Your answer
教えている形態
*
※チェックを入れてください。(複数回答可)
フリーランス
開業している
会社に所属している ※(その他欄に会社名をご記載ください)
Other:
Required
教えている教室名、所属会社等
*
スタジオ名 または 店舗名/URL(複数ある場合は改行してご記載ください)
Your answer
インストラクター証明 情報
※登録には下記のいずれかで教えている証明書のご呈示が必要となります。ご自身の名前が記載されているWebサイトURLを下記に入力して頂く、またはEmail,郵送にてチラシ等のコピーをお送りください。
Your answer
コメント欄
ご質問・ご要望等ございましたらお書きください。
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Puravida.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report