Formulário de Cadastro
DADOS PESSOAIS
Nome do Paciente:
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Data de Nascimento:
MM
/
DD
/
YYYY
Nome da Mãe:
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Nome do Pai:
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Responsável pelo paciente:
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CPF Responsável:
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Cidade:
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Estado:
País:
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FORMAS DE CONTATO
Telefone 1:
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Telefone 2:
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E-mail:
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QUESTIONÁRIO
1. Tem diagnóstico de Síndrome do X Frágil confirmado por laboratório?
2. Possui diagnóstico de AUTISMO?
3. Tem IRMÃOS?
4. Há alguém na família com deficiência intelectual, atraso de desenvolvimento, dificuldades de aprendizagem ou autismo?
5. Há antecedentes na família com diagnóstico de menopausa precoce?
6. Há antecedentes na família com ataxia (descoordenação motora) e tremores?
7. Assinale os SINAIS ou SINTOMAS observados:
Termo de Responsabilidade
Solicitamos que façam a leitura do Termo de Responsabilidade proposto pelo ILK. https://www.eudigox.com.br/termo-de-responsabilidade/
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