JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
data mahasiswa UBH (BPJS)
2024
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama lengkap
*
Your answer
NPM
*
Your answer
ASAL KOTA
*
Padang
Luar kota padang
no HP
Your answer
Apakah terdaftar sebagai peserta BPJS
ya
tidak
jika tidak, tidak perlu menjawab pertanyaan yang dibawah
Clear selection
Apakah bersedia dipindahkan Peserta BPJS ke klinik Rahmi hatta agar memudahkan jika ada masalah kesehatan selama kuliah di Kota Padang (Khusus mahasiswa Luar kota Padang)
ya
tidak
alasan
Clear selection
Proses pemindahan faskes akan dibantu oleh pihak Klinik ?
dibantu oleh klinik
urus sendiri
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
