Анкета для дорослого (18-99 років)
Оберiть амбулаторiю:
Clear selection
Прізвище, ім'я, по-батькові: *
Дата народження: *
Країна народження: *
Місто народження: *
Телефон: *
Серія та № паспорту або ID-картки: *
Дата видачі документа: *
MM
/
DD
/
YYYY
Орган видачі документа: *
Запис № (лише для ID-картки, 13-ти значний № з дефісом):
ІПН (ідентифікаційний код): *
Адреса проживання (iндекс, місто, вул, буд, кв): *
Особа для екстренного зв'язку:
Прізвище, ім'я, по-батькові: *
Телефон: *
Оберіть лікаря (не обов'язково):
Clear selection
Вкажіть секретне слово-пароль для захисту персональних даних (мінімум 6 символів українською, напр. дівоче прізвище матері) *
Примітки:
Даю згоду на обробку персональних даних та погоджуюсь з правилами внутрішнього розпорядку. *
Ця анкета є інформаційною та не є декларацією про вибір лікаря. Декларація підписується тільки при особистій присутності пацієнта/законного представника пацієнта
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy