署名フォーム
Sign in to Google to save your progress. Learn more
オートバイ高速料金半額化に関する署名です
お名前 *
 ※ 企業名でなく個人名でお願いします
フリガナ *
 カタカナでご入力ください
生年月日 (18歳以上の方のみ) *
(例)1977 年 04 月 01 日→19770401(ハイフンなしでお願いします)
性別 *
電話番号 *
 携帯電話、もしくはご連絡の取れる番号をご入力ください(ハイフンなしでお願いします)
E-mail *
郵便番号 *
(例)123-4567→1234567(ハイフンなしでお願いします)
ご住所 *
地域の代表になっていただけますか
地域の代表になっていただいた方には、地域の衆議院議員との橋渡し役になっていただきます。
地域の説明会などの窓口になって頂ける方をお待ちしています
 ※立候補者が多い場合はこちらで選出させていただきます。また、立候補がなかった場合はこちらよりお願いする場合がございます。
Clear selection
同居家族のみ続けて署名いただけます
(同一世帯以外の方は、再度新規フォームより署名をお願いします)
ご家族のお名前入力をお願いします *
 ※ ひとりでも多くの賛同が実現につながります
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.