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地域の代表になっていただけますか
地域の代表になっていただいた方には、地域の衆議院議員との橋渡し役になっていただきます。
地域の説明会などの窓口になって頂ける方をお待ちしています
※立候補者が多い場合はこちらで選出させていただきます。また、立候補がなかった場合はこちらよりお願いする場合がございます。
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