Sistema de Evaluación de Rodilla de Oxford
Este formulario pretende evaluar el estado funcional de su rodilla.
Es fundamental que sus respuestas sean dadas de acuerdo a su estado, de esto depende la mejor evaluación clínica.
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Programa de Reemplazos Articulares.
Clínica El Rosario.
Nombre del paciente *
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Digite los números de su documento de identidad (Sin puntos ni comas)
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EPS o aseguradora *
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Fecha programada para Staff en clinica El Rosario? *
MM
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DD
/
YYYY
1. ¿Cómo describiría el dolor que tiene en su rodilla durante las últimas 4 semanas? *
Seleccione solo una de las siguientes opciones : 4. No siento dolor 3. Dolor muy leve 2. Dolor leve 1. Dolor moderado 0. Dolor severo
4 points
Dolor severo
No siento dolor
2. ¿Durante las últimas cuatro semanas ha tenido problemas para el baño y secado del cuerpo debido a la rodilla? *
Seleccione una de las siguientes opciones: 4. Ningún problema 3. Pocos problemas 2. Problemas moderados 1. Dificultad extrema 0. Imposible de hacer
4 points
Imposible de hacer
Ningún problema
3. ¿Durante las últimas cuatro semanas ha tenido problemas para entrar o salir de un carro o para usar el transporte público debido a la rodilla? *
Seleccione una de las siguientes opciones 4. Ningún problema 3. Pocos problemas 2. Problemas moderados 1. Dificultad extrema 0. Imposible de hacer
4 points
Imposible de Hacer
Ningún problema
4. ¿ Durante las últimas 4 semanas por cuánto tiempo es capaz de caminar antes de que el dolor de la rodilla se convierte en severo? (Con o sin ayuda para caminar) *
Seleccione una de las siguientes opciones: 4.No hay dolor durante 30 minutos o mas 3.De 16 a 30 minutos 2. De 5 a 15 minutos 1. Solo camino al rededor de la casa 0. El dolor no me permite caminar
4 points
El dolor no me permite caminar
No hay dolor durante 30 minutos o mas
5. Describa el dolor percibido a causa de la rodilla al levantarse de una silla durante las últimas 4 semanas *
Seleccione solo una de las siguientes opciones : 4. No siento dolor 3. Dolor muy leve 2. Dolor leve 1. Dolor moderado 0. Dolor severo
4 points
Dolor severo
No siento dolor
6. ¿Ha estado cojeando debido a la rodilla durante las últimas 4 semanas? *
Seleccione una de las siguientes opciones: 4. Rara vez o nunca 3. A veces ó solo al primer momento de la marcha 2. A menudo, no solo al inicio de la marcha 1. La mayoria de las veces 0.Todo el tiempo
4 points
Todo el tiempo
Rara vez o Nunca
7. ¿Durante las últimas 4 semanas ha podido arrodillarse y levantarse de nuevo después? *
Seleccione una de las siguientes opciones: 4.Fácilmente 3. Con poca dificultad 2. Dificultad moderada 1. Dificultad extrema 0. Imposible de hacer
4 points
Imposible de hacer
Fácilmente
8. ¿Durante las últimas 4 semanas ha tenido algún problema para levantarse de la cama debido a su dolor de rodilla? *
Seleccione una de las siguientes opciones 4. Ningún problema 3. Pocos problemas 2. Problemas moderados 1. Dificultad extrema 0. Imposible de hacer
4 points
Imposible de hacer
Ninigún problema
9. ¿Durante las últimas cuatro semanas el dolor de la rodilla ha interferido con su trabajo habitual incluidas las tareas domésticas? *
Seleccione una de las siguientes opciones: 4.Nada 3. Un poco 2. Moderadamente 1. Mucha interferencia 0. Totalmente
4 points
Totalmente
Nada
10. ¿Durante las últimas cuatro semanas usted ha sentido que su rodilla podría de repente 'ceder' o fallar? *
Seleccione una de las siguientes opciones: 4. Rara vez o nunca 3. A veces ó solo al primer momento de la marcha 2. A menudo, no solo al inicio de la marcha 1. La mayoria de las veces 0.Todo el tiempo
4 points
Todo el tiempo
Rara vez o Nunca
11. ¿Durante las últimas cuatro semanas usted ha podido realizar compras del hogar por su cuenta? *
Seleccione una de las siguientes opciones: 4.Fácilmente 3. Con poca dificultad 2. Dificultad moderada 1. Dificultad extrema 0. Imposible de hacer
4 points
Imposible de hacer
Fácilmente
12. ¿Durante las últimas 4 semanas ha podido caminar por un tramo de escaleras? *
Seleccione una de las siguientes opciones: 4.Fácilmente 3. Con poca dificultad 2. Dificultad moderada 1. Dificultad extrema 0. Imposible de hacer
4 points
Imposible de hacer
Fácilmente
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