SURVEI KEPUASAN PELANGGAN
RS PARU DR. H. A. ROTINSULU
Sign in to Google to save your progress. Learn more
LOKASI ANDA SAAT INI
Clear selection
NAMA
JENIS KELAMIN
Clear selection
UMUR
PEKERJAAN
Clear selection
ALAMAT
NO HP/TELEPON
PENDIDIKAN
Clear selection
UNIT PELAYANAN
Clear selection
RUANGAN
DARIMANA ANDA PERTAMA KALI TAHU RS PARU ROTINSULU/KLINIK UTAMA (BOLEH PILIH LEBIH DARI SATU)
BILA PILIH LAINNYA, SILAKAN DITULIS
STATUS PASIEN
Clear selection
ALASAN BEROBAT KE RS PARU DR. H. A. ROTINSULU/KLINIK UTAMA KARENA:
SETELAH BEROBAT DISINI, APAKAH ANDA BERKENAN MEREKOMENDASIKAN KE ORANG LAIN?
Clear selection
Apakah Bapak/Ibu merasakan ada perbedaan pelayanan rumah sakit yang diberikan dengan adanya peserta didik (residen/koas/tenaga kesehatan lainya)?
Clear selection
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya
Clear selection
2. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya.  
Clear selection
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan.   
Clear selection
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan   
Clear selection
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan  
Clear selection
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam pelayanan  
Clear selection
7. Bagamana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan   
Clear selection
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana   
Clear selection
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan 
Clear selection
A. APAKAH ANDA MERASA PUAS TERHADAP PELAYANAN PETUGAS KAMI (DOKTER/ PERAWAT/ PENUNJANG / PETUGAS LAINNYA)  ?  
Clear selection
ANDA MERASA PUAS DI RUANG/UNIT MANA
B.   BERIKAN PENILAIAN UNTUK TOILET 
SANGAT TIDAK BERSIH
SANGAT BERSIH
Clear selection
SILAKAN MASUKAN/SARAN UNTUK PENINGKATAN TOILET KAMI
C.    BERIKAN PENILAIAN UNTUK PARKIR
SANGAT TIDAK BAIK
SANGAT BAIK
Clear selection
SILAKAN   MASUKAN/SARAN UNTUK PENINGKATAN LAYANAN PARKIR KAMI
D.     BERIKAN PENILAIAN UNTUK KEBERSIHAN RS 
SANGAT TIDAK BERSIH
SANGAT BERSIH
Clear selection
SILAKAN   MASUKAN/SARAN UNTUK PENINGKATAN LAYANAN KEBERSIHAN KAMI
E.     BERIKAN PENILAIAN UNTUK FASILITAS (SARANA DAN PRASARANA) RS  
SANGAT TIDAK BAIK
SANGAT BAIK
Clear selection
SILAKAN   MASUKAN/SARAN UNTUK PENINGKATAN LAYANAN  FASILITAS (SARANA DAN PRASARANA)   KAMI
SILAKAN UNTUK MEMASUKAN KELUHAN/SARAN/APRESIASI/KESAN BEROBAT DI SINI
SIAPAKAH YANG MENGALAMI KELUHAN?
Clear selection
NAMA PASIEN
NOMOR REKAM MEDIS
TANGGAL KEJADIAN
TEMPAT KEJADIAN
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy