試行的面会交流支援申込書
びじっとの試行的面会交流はこちらからお申し込みください。
父母双方の申込書が揃い次第、受領書をびじっとに登録されているメールアドレスへご送付いたします。
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申込者氏名 *
申込者住所 *
申込者(以下、「甲」という。)は,一般社団法人びじっと・離婚と子ども問題支援センター(以下, 「乙」という)に対して,以下の内容に合意し,試行的面会交流支援を申込みます。 
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第1条 面会交流の意義 

甲は,子どもの成長・発達及び人格形成に寄与するため,面会交流の実現に向けて努力するも のとします。  

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第2条 びじっと利用規約及び面会交流支援利用ルールの合意 

甲は,「びじっと利用規約」及び「面会交流支援利用ルール」の内容を確認のうえ合意し遵守し ます。 

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第3条 個人情報利用の承諾 

甲は、乙が収集した個人情報について、以下の目的のために利用することを承諾します。 

1 面会交流支援のため
2 相談等のため
3 ADRくりあを利用する場合の情報共有のため
4 お知らせ・講演等のご案内のため 

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第4条 試行的面会交流概要 

支援提供事業者 :一般社団法人びじっと・離婚と子ども問題支援 センター 

横浜市中区尾上町6-86-1 関内マークビ ル5F 
代表理事 古市 理奈
提供する支援:試行的面会交流仲介支援
利用料金等:ホームページに掲載
支払い時期および方法:指定口座へ振り込む。
試行的面会交流支援の提供期間:初回実施時より半年以内,3回まで
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事例報告についてご協力のお願い 

面会交流の支援について、面会交流支援ルール9条(2)に基づき調査研究に利用する目的で知り得た情報を、今後行われる学会や研究会および出版等で、事例報告として発表・掲載させていただくことについて、承諾いただけますようお願い申し上げます 

1.目的 
事例報告は、面会交流の支援現場の実態を知ってもらい、面会交流とその支援団体の必要性を問うことを目的とします。このような発表は、子どもの健全な育成に役立てられます。 

2.個人情報について
発表・掲載にあたり、利用者のプライバシーを保護し、個人情報が特定されな いよう匿名性を十分に確保します。

・氏名は一切記載せず、イニシャルなどの表示もいたしません。
・年齢・性別は、○○歳代、男性・女性と記載する場合があります。
・日付は、○○年と大まかな記載や、X年Y月と符合を用いた表示をします。
・住所は、特定できないようA県、B市などと記載します。

上記について十分に理解しましたので、事例報告として発表・掲載することを同意いたします。 
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