(20-21) Golden Springs Parent School Counselor Contact Request Form/(20-21) Golden Springs Forma de Solicitud para Contactar a la Consejera Escolar para Padres
Hello Parents!
If you would like me to contact you or your student please complete the following questions. Please remember that if this is a medical/mental health emergency call 911. I will be checking the responses on this form daily but please give me 24 hours to reach out. I would also like to remind you that school counselors practice confidentiality when working with your student. Everything discussed is confidential unless your student discloses that they are/plan to hurt themselves, others, or someone is hurting them (physically, emotionally, and/or sexually).
Thank you!
Ms. Salmo
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Hola padres!
Si desea que me comunique con usted o con su estudiante, responda las siguientes preguntas. Recuerde que si se trata de una emergencia de salud mental o médica, llame al 911. Revisaré las respuestas de esta forma todos los días, pero deme 24 horas para comunicarme con usted. También me gustaría recordarles que los consejeros escolares practican la confidencialidad cuando trabajan con su estudiante. Todo lo que hablemos es confidencial a menos que su estudiante revele que está o planea lastimarse a sí mismo, a otros, o que alguien lo está lastimando (física, emocional y / o sexualmente) a ellos.
¡Gracias!
Ms. Salmo
* Required
Student's First and Last Name/Nombre y Apellido del Estudiante:
*
Your answer
Student Grade/Grado de Estudiante:
*
Kindergarten
1st Grade
2nd Grade
3rd Grade
4th Grade
5th Grade
6th Grade
Your First and Last Name/Su Nombre y Apellido:
*
Your answer
Your Relationship to the Student/Su Relación con el Estudiante:
*
Mother/Madre
Father/Padre
Legal Guardian/Guardián Legal
Other:
How would you like the school counselor to contact you?/¿Cómo le gustaría que la consejera escolar lo contacte a usted?
*
Email/Correo Electronico
Phone Call/Llamada telefónica
Zoom Meeting (face-to-face)/Reunión de Video usando Zoom
Please provide the phone number or email you would like to be reached at/Por favor escriba el número de teléfono o correo electrónico al que desea que lo contacte:
*
Your answer
Please check the best date to contact you/Por favor marque la mejor fecha para contactarlo:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Please choose the best time to reach you/Elija la mejor hora para contactarlo:
*
Time
:
AM
PM
What topic would you like to talk about/De qué tema te gustaría hablar:
*
Academic: grades, homework, etc./Académico: calificaciones, tareas, etc.
Social-Emotional: Feelings and any other concerns you have regarding the social or emotional state of your child./Social-emocional: sentimientos y cualquier otra inquietud que tenga con respecto al estado social o emocional de su hijo.
College y Career/Colegio y carrera
Other:
Required
Please provide a short summary of what your concerns are/Por favor escriba un breve resumen de cuáles son sus preocupaciones:
*
Your answer
I understand that the school counselor may not receive this request immediately if this is a crisis please contact emergency services at 911. I also understand that anything discussed with the school counselor or anything my student discusses with the school counselor is confidential unless I or my student discloses that they want to or are hurting themselves or others or is being hurt physically, emotionally, or/and sexually./Yo entiendo que la consejera de la escuela puede que no reciba esta solicitud inmediatamente. Si se trata de una crisis, comuníquese con los servicios de emergencia hablando al 911. También entiendo que cualquier cosa que yo y mi alumno hablemos con la consejera de la escuela es confidencial a menos que yo o mi alumno revelemos que quieren o se está lastimando a sí mismo, quiere lastimar a otros, o que está siendo lastimado física, emocional, o sexualmente.
*
I agree, and understand./Estoy de acuerdo y entiendo.
Required
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