Анкета оценки качества жизни
Просим вас принять участие в опросе о качестве жизни, разработанным Всемирной организацией здравоохранения. Качество жизни — это восприятие каждым из нас физических, социальных и эмоциональных факторов нашей жизни. Опрос анонимный. Результаты опроса будут использоваться для разработки правительственной программы по повышению качества жизни в Свердловской области.
1. Ваш пол
2. Ваш возраст
3.Какое образование вы получили?
4.Ваше семейное положение
5.Есть ли у вас дети?
6.Оцените, пожалуйста, состояние вашего здоровья:
7.Считаете ли вы себя на данный момент больным человеком
8.Оцените, пожалуйста, ваш ВИЧ-статус
9.В каком году у вас был первый положительный тест на ВИЧ?
10.В каком году, по вашему мнению, вы были инфицированы?
11.Как, по вашему мнению, Вы были инфицированы ВИЧ?
12.Проходите ли вы антиретровирусную терапию?
Ваша оценка качества жизни
Дальнейшие вопросы касаются того, что вы чувствуете относительно качества жизни, здоровья и других сфер вашей жизни. Если вы не уверены в том, какой ответ Вам выбрать, выберите тот, который кажется Вам наиболее подходящим. Часто это может быть Ваша первая реакция на вопрос. В данном разделе мы просим Вас оценивать Вашу жизнь за ПОСЛЕДНИЕ ДВЕ НЕДЕЛИ.
13.Как вы оцениваете качество своей жизни? (в совокупности ваше довольство своим здоровьем, денежным достатком, тем, как вы отдыхаете и общаетесь с людьми)
Совсем плохое
Отличное
14.Насколько вы удовлетворены состоянием своего здоровья?
Совсем не удовлетворен
Полностью удовлетворен
15.В какой степени вы чувствуете, что физическая боль мешает вам делать то, что вам нужно сделать?
Совсем нет
Очень мешает
16.Насколько сильно вы обеспокоены любыми физическими проблемами, связанными с ВИЧ-инфекцией?
Совсем нет
Очень сильно
17.Насколько сильно вы довольны своей жизнью?
Совсем нет
Очень сильно
18.В какой степени вы считаете свою жизнь значимой?
Совсем нет
Очень сильно
19.Насколько сильно вы нуждаетесь в каком-либо медицинском лечении для нормального функционирования в повседневной жизни?
(например, чтобы просто чувствовать себя нормально много ли вы пьете таблеток ?)
Совсем нет
Очень сильно
20.В какой степени вас расстраивают люди, упрекающие вас в вашем ВИЧ-статусе?
Совсем нет
Очень сильно
21.Насколько сильно вы боитесь будущего?
Совсем нет
Очень сильно
22.Насколько сильно вы беспокоитесь о смерти?
Совсем нет
Очень сильно
23.Насколько хорошо вы можете сосредоточить свое внимание?
например, насколько внимательно и безошибочно вы можете выполнять какое-то конкретное задание
Совсем нет
Очень сильно
24.Вы чувствуете себя в безопасности в повседневной жизни?
Совсем нет
Очень сильно
25.Достаточно ли у вас энергии каждый день?
Совсем нет
Очень много
26.Нравится ли вам то, как вы выглядите?
(довольны ли вы своим телом, фигурой ухоженностью волос?)
Совсем нет
Очень нравится
27.Достаточно ли у вас денег, чтобы удовлетворить ваши нужды?
Совсем нет
Очень много денег
28.В какой степени вы чувствуете, что вас принимают люди, которые вас окружают?
Совсем нет
В полной мере принимают
29.Насколько вам доступна информация, которая нужна вам в вашей повседневной жизни?
(например, если вам нужно узнать, где в городе есть платный прием врача определенной специальности легко ли вы раздобудете информацию?)
Совсем нет
В полной мере доступна
30.Обладаете ли вы возможностями для отдыха и развлечений? Насколько вас удовлетворяет ваша деятельность в свободное время?
Совсем нет
В полной мере
31.Обеспечены ли вы необходимыми транспортными средствами?
Совсем нет
В полной мере
32.Насколько вы удовлетворены своим сном?
Совсем нет
В полной мере
33.Насколько вы удовлетворены своей способностью выполнять повседневные дела?
(например, передвигаться по дому, ходить в магазин, прогуливаться пешком )
Совсем нет
В полной мере
34.Насколько вы удовлетворены вашей работой?
Совсем нет
В полной мере
35.Насколько вы удовлетворены своими отношениями с людьми?
Совсем нет
В полной мере
36.Насколько вы удовлетворены вашей сексуальной жизнью?
Совсем нет
В полной мере
37.Насколько вы удовлетворены условиями своего проживания?
Совсем нет
В полной мере
38.Насколько вы удовлетворены доступностью медицинских услуг?
Совсем нет
В полной мере
39.Как часто вы испытываете негативные чувства, такие как уныние, отчаяние, беспокойство, депрессия?
Никогда
Постоянно
Благодарим за вашу помощь!
Submit
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service