Zgłaszanie problemów dostępności produktów leczniczych przez Apteki Ogólnodostępne oraz Punkty Apteczne do WIF WROCŁAW

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

dla każdej pozycji braku proszę wypełnić osobny formularz

Zgłaszająca placówka *

Podmiot prowadzący placówkę *

Nazwa placówki

Adres placówki - Miejscowość *

Adres placówki - Ulica, nr budynku *

Rodzaj zgłaszanego braku *

produkt leczniczy ujęty w obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2015 r. (Dz. Urz. MZ poz. 69)

produkt leczniczy nie ujęty w w/w obwieszczeniu

środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny ujęty w obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2015 r. (Dz. Urz. MZ poz. 69)

środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny nie ujęty w w/w obwieszczeniu

Nazwa, postać, dawka *

Nazwa hurtowni w której placówka zamawiała produkt leczniczy, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny *

Adres hurtowni w której placówka zamawiała produkt leczniczy, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny *

Miejscowość

Ulica, nr budynku

Uzasadnienie odmowy zamawianego produktu leczniczego, środeka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyróbu medycznego *

Data zgłoszenia braku do WIF we Wrocławiu *

YYYY

Nazwisko i imię zgłaszającego *

Stanowisko *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms