Zgłaszanie problemów dostępności produktów leczniczych przez Apteki Ogólnodostępne oraz Punkty Apteczne do WIF WROCŁAW
dla każdej pozycji braku proszę wypełnić osobny formularz
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Zgłaszająca placówka *
Podmiot prowadzący placówkę *
Nazwa placówki
Adres placówki - Miejscowość *
Adres placówki - Ulica, nr budynku *
Rodzaj zgłaszanego braku *
Nazwa, postać, dawka *
Nazwa hurtowni w której placówka zamawiała produkt leczniczy, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny *
Adres hurtowni w której placówka zamawiała produkt leczniczy, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny *
Miejscowość
*
Ulica, nr budynku
Uzasadnienie odmowy zamawianego produktu leczniczego, środeka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyróbu medycznego *
Data zgłoszenia braku do WIF we Wrocławiu *
MM
/
DD
/
YYYY
Nazwisko i imię zgłaszającego *
Stanowisko *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report