Zgłaszanie problemów dostępności produktów leczniczych przez Apteki Ogólnodostępne oraz Punkty Apteczne do WIF WROCŁAW
dla każdej pozycji braku proszę wypełnić osobny formularz
Zgłaszająca placówka *
Podmiot prowadzący placówkę *
Nazwa placówki
Adres placówki - Miejscowość *
Adres placówki - Ulica, nr budynku *
Rodzaj zgłaszanego braku *
Nazwa, postać, dawka *
Nazwa hurtowni w której placówka zamawiała produkt leczniczy, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny *
Adres hurtowni w której placówka zamawiała produkt leczniczy, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny *
Miejscowość
*
Ulica, nr budynku
Uzasadnienie odmowy zamawianego produktu leczniczego, środeka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyróbu medycznego *
Data zgłoszenia braku do WIF we Wrocławiu *
MM
/
DD
/
YYYY
Nazwisko i imię zgłaszającego *
Stanowisko *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy