Žádost pacienta trpící ALS
V případě potřeby informací o naší půjčovně pomůcek a naší pomoci prosím navštivte naše webové stránky: http://www.drabfoundation.org/cs/aktualita/95
Příjmení pacienta *
Your answer
Jméno pacienta *
Your answer
Jakou pomoc vyhledáváte? *
Required
Jakou finanční částkou jste schopný přispět na zajištění pomoci? *
Jste ochotní uhradit dopravu zapůjčeného předmětu, či přispět část financí na koupi nové pomůcky. Jestli máte prostředky na uhrazení odbornou konzultaci s doktory atd.
Prostor pro poznámky
Zde máte prostor k poznámkám k výše vybrané pomoci (např. kdy pomoc potřebujete, kdo je dodavatelem "jiné" pomoci, jakou odpornou konzultaci potřebujete, atd.)
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.