• ผู้ที่มีสิทธิยื่นคำขอประวัติการรักษาที่หน่วยงานบริหารหรือยื่นคำขอประวัติแบบออนไลน์ ตามแบบฟอร์มที่กำหนด พร้อมแนบเอกสารหลักฐานเพื่อประกอบคำขอ ทั้งนี้/ฝ่ายบริหารงานทั่วไปจะเป็นผู้ตรวจสอบความถูกต้องครบถ้วนของเอกสารหลักฐานต่างๆดังนี้ 1. ผู้ป่วยมายื่นขอประวัติด้วยตนเอง
1.1 ใบคำร้องขอประวัติการรักษาและใบยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษา
(เซ็นกำกับโดยผู้ป่วย)
1.2 สำเนาบัตรประชาชนตนเอง
2. บิดาหรือมารดาตามทะเบียนบ้าน/ผู้ปกครองที่ศาลตั้ง
ของผู้ป่วยที่มีอายุต่ำกว่า 15 ปี มายื่นแทนผู้ป่วย
2.1 ใบคำร้องขอประวัติการรักษา+ใบยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษา
(เซ็นกำกับโดยบิดาหรือมารดา/ผู้ปกครองที่ศาลตั้ง)
2.2 สำเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วย / สูติบัตร
2.3 สำเนาบัตรประชาชนผู้ยื่นขอ
(บิดาหรือมารดาตามทะเบียนบ้าน/ผู้ปกครองที่ศาลตั้ง)
2.4 สำเนาทะเบียนบ้านของผู้ป่วย
3. ตัวแทน หรือ บุคคลที่ได้รับมอบอำนาจให้มายื่นขอประวัติแทนผู้ป่วย
3.1 ใบคำร้องขอประวัติการรักษาและใบยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษา
(เซ็นกำกับโดยผู้ป่วยหรือผู้ได้รับมอบอำนาจ)
3.2 สำเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วย / สูติบัตร
3.3 สำเนาบัตรประชาชนผู้ยื่นขอ (ผู้ได้รับมอบอำนาจ)
3.4 หนังสือมอบอำนาจจากผู้ป่วย 1 ฉบับ
4. กรณีผู้ป่วยเสียชีวิต
ทายาทสามารถมาขอสำเนาเวชระเบียนได้
ทายาท ในที่นี้คือ สามีหรือภรรยาโดยชอบด้วยกฏหมาย
บุตรหรือผู้สืบสันดานตามความเป็นจริง บุตรบุญธรรมตามกฏหมาย บิดาหรือมารดาตามความเป็นจริง
4.1 ใบคำร้องขอประวัติการรักษาและใบยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษา
(เซ็นกำกับโดยทายาท)
4.2 สำเนาใบมรณะบัตร
4.3 สำเนาเอกสารที่ยืนยันความเป็นทายาท เช่น สำทะเนาทะเบียนบ้าน สำเนาสูติบัตร สำเนาทะเบียนสมรส สำเนาคำสั่งจากศาลที่ระบุให้บุคคลนั้นๆมีสิทธิในการดำเนินการแทนผู้ป่วยที่เสียชีวิต เป็นต้น
4.4 สำเนาบัตรประชาชนผู้ยื่นขอ (ทายาทผู้ยื่นขอประวัติการรักษา)
**** หมายเหตุสำคัญ กรุณาอ่านข้อความให้ครบถ้วนดังนี้ ****
1.การรับรอง/เซ็นเอกสาร/เขียนชื่อ ใช้ปากกาหมึกสีน้ำเงินเท่านั้น
2.กรณีเปลี่ยนชื่อ-สกุล ต้องแนบสำเนาใบเปลี่ยนชื่อ-สกุลด้วย
(หากยังไม่มีเอกสารแนบยังไม่ออกประวัติให้)
3.สำเนาเอกสารทุกฉบับ ต้องรับรองสำเนาถูกต้องด้วยลายเซ็นจริงและเขียนตัวบรรจงกำกับโดยเจ้าตัวเท่านั้น เช่น สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย > ผู้ป่วยต้องเซ็นเอง //
สำเนาบัตรประชาชนผู้ยื่นคำร้อง > ผู้ยื่นคำร้องต้องเซ็นเอง
4.ใช้ระยะเวลาดำเนินการ 7-14 วันทำการ
5.ขอประวัติการรักษาเพื่อรักษาต่อ ไม่มีค่าใช้จ่าย
6.ขอประวัติการรักษาเพื่อนำไปประกอบการเบิก มีค่าดำเนินการไม่เกิน 300 บาท
7.เจ้าหน้าที่จะโทรติดต่อกลับให้มารับประวัติการรักษาตามเบอร์ที่ได้ระบุข้อมูลไว้ในแบบฟอร์มนี้
แบบฟอร์มใบคำร้องขอประวัติการรักษา : https://shorturl.at/uJ4S9
แบบฟอร์มหนังสือมอบอำนาจ(กรณีดำเนินการแทนผู้ป่วย) : https://shorturl.at/EbTN5
