คำร้องการขอใช้บริการเก็บขนสิ่งปฏิกูล
แบบฟอร์มออนไลน์คำร้องการขอใช้บริการเก็บขนสิ่งปฏิกูล เทศบาลเมืองบ้านบึง จ.ชลบุรี
Email address *
วันที่ยื่นคำร้อง
MM
/
DD
/
YYYY
ผู้แจ้งความประสงค์
ชื่อ-นามสกุล (นาย/นาง/นางสาว)
Your answer
บริษัท/ร้าน
Your answer
ที่อยู่
Your answer
เบอร์โทรศัพท์
Your answer
สถานที่ใกล้เคียง
Your answer
มีความประสงค์ให้เทศบาลเมืองบ้านบึง ทำการสูบสิ่งปฏิกูล ณ อาคารสถานที่ดังกล่าวข้างต้น

โดยข้าพเจ้ายินยอม ปฏิบัติตามเงื่อนไขของเทศบาลฯ ดังนี้
1. ข้าพเจ้ายินยอมให้เจ้าหน้าที่ของงานรักษาความสะอาด กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
เทศบาลเมืองบ้านบึงนำรถและเครื่องมือเข้าดำเนินการสูบและเก็บขนสิ่งปฏิกูลดังที่แจ้งไว้ข้างต้น
2. เมื่อเจ้าหน้าที่ดำเนินการตาม ข้อ 1. เสร็จเรียบร้อยแล้ว ข้าพเจ้ายินยอมชำระเงิน
ค่าธรรมเนียมเก็บขนสิ่งปฏิกูลให้แก่เทศบาลเมืองบ้านบึง ตามที่กำหนดไว้ในเทศบัญญัติเทศบาลเมืองบ้านบึง
ผู้แจ้งความประสงค์
Your answer
ข้าพเจ้ายินยอมรับเงื่อนไข
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service