Apoio a pacientes reumáticos
DADOS PESSOAIS
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Apenas número, sem pontos ou hífen
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Cidade
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E-mail
Possui o Cartão Nacional de Saúde (CNS)? *
Caso possua o CNS, informe o número do cartão
INFORMAÇÕES SOBRE A DOENÇA
Patologia *
Nome completo do médico responsável *
CRM do médico *
Verifique o CRM na receita, junto ao carimbo/assinatura do médico
Telefone do médico *
Especialidade do médico *
INFORMAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO
Possui nova Receita adequando tratamento para a cloroquina? *
Hidroxicloroquina (sulfato) 400mg
Informe a posologia receitada no campo abaixo
Cloroquina (difosfato) 250mg
Informe a posologia receitada no campo abaixo
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