ICL研究会≪入会申込フォーム≫
フォーム送信後、年会費の振込先をご案内申し上げます。
入金の確認をもちまして、登録完了とさせていただきます。
ご不明な点等ございましたら、事務局までお問合せ下さい。

ICL研究会事務局
〒107-0052 東京都港区赤坂8-10-16　山王病院アイセンター内
Email: icl.secre@gmail.com
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お名前（日本語） *
例: 山田　太郎　※氏名の間は全角１マス空けて下さい。施設で登録される場合は病院名を記載下さい。
お名前（英語） *
例: Taro Yamada　※名前、名字の順番で、氏名の間は半角１マス空けて下さい。施設で登録される場合は病院名を記載下さい。
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