ICL研究会≪入会申込フォーム≫  
フォーム送信後、年会費の振込先をご案内申し上げます。
入金の確認をもちまして、登録完了とさせていただきます。
ご不明な点等ございましたら、事務局までお問合せ下さい。

年会費は入会日に関わらず年毎(1月1日~12月31日)のお支払となります。入会月からの1年間ではありませんので年度末に入会をご希望される場合は予めご了承ください。※2023年10月に入会した場合、2023年の年会費を入会時にお支払いただきます。翌年2024年1月から新年度の年会費が発生します。

ICL研究会事務局
〒107-0052 東京都港区赤坂8-10-16 山王病院アイセンター内
Email: icl.secre@gmail.com
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
入会種別 *
お名前(日本語) *
例: 山田 太郎 ※氏名の間は全角1マス空けて下さい。施設で登録される場合は病院名を記載下さい。
お名前(英語) *
例: Taro Yamada ※名前、名字の順番で、氏名の間は半角1マス空けて下さい。施設で登録される場合は病院名を記載下さい。
メールマガジンの送付 *
最新情報やホームページ更新に関するご案内など
(現在休止中です)
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy