הצהרת בריאות
מותאמת לימי קורונה
אורלי נחמיאס - עיסוי בידיים טובות
שם ומשפחה *
תעודת זהות *
תאריך לידה
טלפון נייד *
כתובת
כתובת דואר אלקטרוני *
אני מעוניין לקבל במייל ובטלפון הנחות, הטבות ועדכונים. *
Required
הריני מצהיר בזאת על העדר תסמינים לקורונה קרי, *
Required
1. איך הגעת אלי *
Required
2. מהי סיבת הפניה? (האם ברצונך לטפל בבעיה רפואית או רק לצורך פינוק ותחזוקת הגוף?) *
Required
3. מהי התלונה העיקרית? (מהי הבעיה הרפואית שבה את/ה מעוניין/ת לטפל?)
א. תיאור הכאב
ב. מה מחמיר את הכאב
ג. מה מקל עליו
ד. ממתי הכאב
ה. זמני הופעת הכאב
4. מה הציפיות מהטיפול
5. מהי התלונה המשנית
6. האם סובל/ת מכאבי גב
7. האם סובל/ת או סבלת בעבר מבעיה באחת ממערכות הגוף (סמן) *
Required
האם את/ה בטיפול/בירור רפואי
במידה וכן, אנא פרט/י בקצרה
אשפוז בשנים האחרונות
האם את/ה נוטל/ת תרופות. אם כן, פרט/י
האם נוטה לסבול מקור/חום
האם קיימת רגישות למגע
מה עוצמת הטיפול המתאימה לך
לנשים : האם את בהיריון? במידה שכן, באיזה שבוע?
תאריך *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy