แบบลงทะเบียนขอรับการช่วยเหลือของประชาชน

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

คำนำหน้า *

นาย

นาง

นางสาว

Other:

ชื่อ - นามสกุล (ของผู้แจ้ง) *

หมายเลขโทรศัพท์ ผู้แจ้ง *

มีความประสงค์ให้ ดำเนินการช่วยเหลือ ดังนี้ *

ด้านสาธารณภัย

ด้านการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิต (ที่อยู่อาศัย/ด้านทุนการศึกษา/ด้านการช่วยเหลือรับส่งผู้ป่วยไปโรงพยาบาล)

ด้านการป้องกันและควบคุมโรค

ด้านการให้ความช่วยเหลือเกษตรกรผู้มีรายได้น้อย

Other:

รายละเอียดที่ต้องการรับความช่วยเหลือ *

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ*
*

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google.