แบบลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ส่วนที่ 1 ข้อมูลผู้สูงอายุ

ตัวเลือก 1

Clear selection

วัน/เดือน/ปี *

YYYY

คำนำหน้า *

นาย

นาง

นางสาว

Other:

ชื่อ *

นามสกุล *

วันเดือนปีเกิด *

YYYY

อายุ *

สัญชาติ *

ที่อยู่ *

หมายเลขโทรศัพท์ *

หมายเลขบัตรประชาชน

สถานภาพ *

โสด

สมรส

หม้าย

หย่าร้าง

แยกกันอยู่

อื่น ๆ

อาฃีพ

รายได้ต่อเดือน *

ส่วนที่ 2 ข้อมูลทั่วไป

สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ *

ไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ

ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยความพิการ

ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์

ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่ เมื่อ

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี) *

รับเงินสดด้วยตนเอง

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ

รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ "ทั้งในขณะมีชีวิตอยู่หรือเสียชีวิต"

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy