西雅图COVID-19送货申请表
如果您需要食品或其他物品送到您家门口，请填写并提交此表格。 我们将优先配送給病患、残疾人、无收入人群、老年人、无移民身份的人、酷儿/性少数、黑人、原住民及其他有色族裔（包括从西雅图被迫迁移到附近地区的人）。

乐捐: https://www.gofundme.com/f/covid19-survival-fund-for-the-people

（如果您可以使用英文填写，请使用英文表格，这样可以减轻�翻译志愿者的工作压力。）

     English (English): https://tinyurl.com/wk7zzla
     Español (Spanish): https://tinyurl.com/ur2865g
     አማርኛ (Amharic): https://tinyurl.com/vo9k5fm
     ትግርኛ (Tigrinya): https://tinyurl.com/u2t8t7l
     Tiếng Việt (Vietnamese): https://tinyurl.com/u9aflbu
     中文 (Mandarin): https://tinyurl.com/tz7doy2

我们是在杜瓦米什 (Duwamish) 和萨利什海岸 (Coast Salish) 地区开展活动的完全依靠志愿者的草根组织。多谢您的耐心与宽容。

有任何疑问或愿意加入我們，请使用以下方式：
     Facebook （脸书）: https://www.facebook.com/covid19mutualaid
     Instagram/IG: @covid19mutualaid
     电子邮件: covid19mutualaidsea@gmail.com
     
加入Google社团接受最新消息: mutual-aid-seattle@googlegroups.com

自愿参与: https://docs.google.com/forms/d/1VWI0E_6jK_Cl_LCsZYBmBkziTwZIc6c5wIuh57gQrDY/viewform

** 其他当地与�疫情相关的资源 **

塔科马（Tacoma）互助申请表: https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScQLH-RwSCAVCAm310EF91j74mvjIG49Za0F__8Mb1S3ZFEwA/viewform

东区和南西雅图地区互助申请表:  tinyurl.com/eastsidemutualaid 

Skagit县的互助申请: https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScziPY-6hzgFPCVUcMBbNMTWe19ROTqPdxjA7rdL2CHLxZ8rg/viewform

斯诺霍米什（Snohomish ）县的互助申请表: https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSejPxLmXv2oNqYTTcqh37YSmr-kLPGfbdxFqo0hokqZLj9iqw/viewform

让我们守望相助。
Let’s take care of each other. By us for us.
Hãy chăm sóc lẫn nhau. Bởi chúng mình cho chúng mình.
እርስ በርሳችን እንከባከብ። በኛ ለኛ።
Vamos a cuidarnos unes a otres. Por nosotres, para nosotres.
ነንባዕልትና ንተሓባሐብ። በባዕልትና ንባዕልትና።
Sign in to Google to save your progress. Learn more
名字 *
这个不需要是您的法定姓名，可以用昵称。
图示的文字注解：一个红色名牌，上面只写着“你好，我的名字是”，其余部分留白。
图示的文字注解：一个红色名牌，上面只写着“你好，我的名字是”，其余部分留白。
我们应该如何与您联系？ *
 （填写您最偏好的联系方式）
图示的文字注解：一台智能手机，它的首页上有许多应用程式。
图示的文字注解：一台智能手机，它的首页上有许多应用程式。
您的电话号码?
（包括您的区号）
你的电子邮件地址是什么?
您的家庭有几位成员？
图示的文字注解：两个女人抱着一个襁褓婴儿。 其中一位黑色头发，穿着红上衣和粉红色的裤子。另一个穿着紫色洋装，也是黑色头发扎了发髻。两人脸上都微笑泛着晕红。图示背景为粉红色。
图示的文字注解：两个女人抱着一个襁褓婴儿。 其中一位黑色头发，穿着红上衣和粉红色的裤子。另一个穿着紫色洋装，也是黑色头发扎了发髻。两人脸上都微笑泛着晕红。图示背景为粉红色。
饮食限制、过敏或厌恶的食品
请务必告知您的饮食限制、过敏或厌恶的食品，如清真食品、犹太洁食、素食、纯素、花生过敏、乳糖不耐症、无麸质、对气味敏感等。这非常重要。如果我们无法满足您的要求，志愿者会与您联系提供替代品。
图示的文字注解：一个表示“恶心”的表情符号，它有一个黑色的外框，框上用大写写着“恶心”、“别靠近”。
图示的文字注解：一个表示“恶心”的表情符号，它有一个黑色的外框，框上用大写写着“恶心”、“别靠近”。
您想要哪种食物？
购物清单 *
购物清单中的物品可以是一个种类，例如“牛奶”，也可以是特定的项目，例如“ 每包24片紫色的Always品牌带翅膀的过夜月经垫”。 我们会尽力满足您的要求，如果找不到特定的物品，我们会为您提供类似的替代品。 我们相信您最知道您自己的需求，我们承诺不会用我们的判断去替您购买物品。
图示的文字说明：一位女士推着一车的日用杂货，她咖啡色卷发皮肤略显棕色，粉红色外套、黄皮包、蓝色牛仔裤。车上装着大大小小五颜六色的瓶和袋子。
图示的文字说明：一位女士推着一车的日用杂货，她咖啡色卷发皮肤略显棕色，粉红色外套、黄皮包、蓝色牛仔裤。车上装着大大小小五颜六色的瓶和袋子。
您需要有人替您拿处方药吗？ 如果需要，哪个药房？
请提供电话号码，Signal 或脸书姓名，以便我们与您联系。在此处包括所有取药需要的信息，例如您的法定姓名，出生日期和药物名称。
图示的文字注解：一个蓝绿色的圆形，圆形中间是一个黄色药瓶，白色瓶盖，瓶上贴条写着“RX”，画着几条横线代表几行说明药品的文字。
图示的文字注解：一个蓝绿色的圆形，圆形中间是一个黄色药瓶，白色瓶盖，瓶上贴条写着“RX”，画着几条横线代表几行说明药品的文字。
您有其它的需要或要求吗？
图示的文字注解：两只不同肤色的手，两只手的手指弯曲，接触在一起形成心形。左边的手是黑皮肤。右边的手是中等肤色。
图示的文字注解：两只不同肤色的手，两只手的手指弯曲，接触在一起形成心形。左边的手是黑皮肤。右边的手是中等肤色。
您需要经济资助吗？ *
对于被隔离但暂无收入、病患、残疾人、老人、无移民身份的人群、酷儿、黑人、原住民及其他有色人种的人们，我们可以为每个请求提供最多50美元的资助（直到资助基金用尽）。
图示的文字注解：一叠三扎绿色的钞票。
图示的文字注解：一叠三扎绿色的钞票。
收货地址 *
图示的文字注解：是一栋淡黄色房子有两个蓝色的窗、咖啡色的门、红屋顶上烟囱冒出的是红色心形的烟。
图示的文字注解：是一栋淡黄色房子有两个蓝色的窗、咖啡色的门、红屋顶上烟囱冒出的是红色心形的烟。
您什么时候（日期和时间）需要收到您要求的食品/物品？ *
我们不能保证准时，但是会尽力而为。
图示的文字注解：一个黄色背景上画了一个蓝色的时钟和红色的日历。
图示的文字注解：一个黄色背景上画了一个蓝色的时钟和红色的日历。
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
您是否有其他特定需求、意见、疑问、残障协助或送货指示？
您有什么技能愿意提供以帮助他人的吗？
我们正考虑在不久的将来，扩大提供我们的互助类型。这些可能包括情緒支持、帮做家务、幼托保育、遛狗等。在可能的情况下请尽量注明造访时需注意的详细信息，例如：您是否是否需要无异味（比如不使用香水）的空间？你会说多种语言或是手语？您有能够上下轮椅的货车吗？
我们48小时内尽量让您知道我们是否可以满足您的要求。
我们本着相互关怀的爱心、聪慧与创意，虚心地向展现世界团结的范例学习，包括中国武汉。我们致力追求自律、团结、互助的政治环境，以期非殖民、反资本主义、正视女权、性向平权与残障人自由能够永续且世代传承。

沒有任何人是應該被遗弃的。

让所有的管训所、拘留所和监狱都关闭吧！
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms