ระบบรับสมัครโครงการเพิ่มพูนทักษะทางด้านประสาทวิทยาแก่แพทย์ทั่วไปครั้งที่ 13
Google form นี้ใช้สำหรับสมัครเข้าร่วมโครงการ Neurology for non-neurologist ครั้งที่ 13 จัดโดยสถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

การอบรมจะจัดขึ้นแบบ Onsite เท่านั้น ที่ห้องประชุมศาสตราจารย์ประสพ รัตนากร อาคารอำนวยการ ชั้น 3 สถาบันประสาทวิทยา ในวันที่ 30-31 มกราคม 2568 ค่าลงทะเบียนเข้าร่วมงานท่านละ 1,490 บาท โดยชำระผ่านทาง product code ธนาคารกรุงไทย 9597 ชื่อบัญชี "เพิ่มพูนทักษะ-แพทย์ทั่วไป รุ่นที่ 13" (สามารชำระผ่าน mobile app หรือเคาน์เตอร์ธนาคารกรุงไทยได้)

โปรดกรอกข้อมูลให้ครบถ้วน และถูกต้องก่อนกดลงทะเบียน
เมื่อชำระค่าลงทะเบียนแล้ว กรุณาส่งหลักฐานการชำระเงินมาที่ e-mail: neuroconferencenit@gmail.com 
โดยระบุชื่อ-นามสกุล ของผู้ลงทะเบียน พร้อมแนบ file หลักฐานการชำระเงิน

การลงทะเบียนจะเสร็จสมบูรณ์ เมื่อท่านได้รับ e-mail ตอบกลับจากทีมงาน 
(ภายใน 7 วันทำการ หลังตรวจสอบหลักฐานการชำระค่าลงทะเบียน)

เอกสารสำหรับยื่นต้นสังกัดเพื่อเบิกค่าลงทะเบียนและทำเรื่องลาไม่นับเป็นวันลาสามารถ download ได้ตาม link นี้

ติดต่อสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ คุณปัทมรัศม์ กลุ่มงานประสาทวิทยา สถาบันประสาทวิทยา 
เลขที่ 312 ถ.ราชวิถี แขวงทุ่งพญาไท เขตราชเทวี กรุงเทพฯ 10400 
โทรศัพท์ 094-292-4414 หรือ 02-306-9899 ต่อ 2253
E-mail: neuroconferencenit@gmail.com
Facebook page: Prasat Neurology
Sign in to Google to save your progress. Learn more
E-mail (กรุณาตรวจสอบความถูกต้อง) *
คำนำหน้าชื่อ *
ชื่อ *
นามสกุล *
อาชีพ *
หากท่านเป็นแพทย์ โปรดระบุสาขาเฉพาะทางของท่าน
เลขใบประกอบวิชาชีพ (ลงแค่ตัวเลข ไม่ต้องลงคำว่า ว เช่น 12345)
โรงพยาบาล/สถาบันที่สังกัด *
จังหวัด *
ที่อยู่ที่ติดต่อได้ *
หมายเลขโทรศัพท์มือถือที่ติดต่อได้ *
ประเภทอาหาร (อื่นๆ ขอสงวนสิทธิเฉพาะผู้มีความจำเป็นพิเศษด้านอาหารจริงๆ เช่น แพ้อาหารรุนแรง เป็นต้น) *
กรุณาชำระค่าลงทะเบียนท่านละ 1,490 บาท ผ่านระบบ product code ธนาคารกรุงไทย เลขที่ 9597 ชื่อบัญชี "เพิ่มพูนทักษะ-แพทย์ทั่วไป รุ่นที่ 13"

เมื่อชำระค่าลงทะเบียนแล้ว กรุณาส่งหลักฐานการชำระเงินมาที่ e-mail:neuroconferencenit@gmail.com 
โดยระบุชื่อ-นามสกุล ของผู้ลงทะเบียน พร้อมแนบ file หลักฐานการชำระเงิน
*
Required
ชื่อและที่อยู่สำหรับออกใบเสร็จ (กรุณาระบุอย่างละเอียด ครบถ้วน และถูกต้อง)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report