Коллективное обращение врачей, российских общественных и благотворительных организаций

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

С полным текстом обращения можно ознакомиться по ссылке: https://clck.ru/SwsDu

После заполнения формы Ваши данные будут переданы в благотворительный фонд "Острова", который ведет сбор подписей в поддержку коллективного обращения. Мы гарантируем, что ваши данные не будут использоваться для любых иных целей.

Я ознакомился(-лась) с обращением и выражаю свою поддержку *

Да

Ваши Фамилия Имя Отчетство (полностью) *

Город проживания *

Напишите свой электронный адрес для подписи *

Отметьте, к какой категории лиц Вы можете себя отнести. *

Медицинский работник (доктор, фельдшер, медсестра или медбрат и др.)

Доктор. В своей практике наблюдаю или консультирую пациентов с муковисцидозом

Пациент с муковисцидозом

Родственник пациента с муковисцидозом

Неравнодушный гражданин, поддерживаю предлагаемое обращение.

Если Вы врач, укажите должность, место работы и научную степень (если имеется)

Хотите ли Вы получать информацию о ходе кампании? *

Да

Нет

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.