ENCUESTA DIRIGIDA A AGRUPACIONES DE PACIENTES
Esta encuesta tiene como finalidad, identificar aquellas necesidades de medicamentos que son requeridos por las agrupaciones de pacientes. A su vez, se busca con la información obtenida, poder gestionar de mejor manera el ingreso al sistema de salud de los medicamentos solicitados y que se encuentran asociados a enfermedades de alto costo.
En caso de tener alguna duda en relación a esta encuesta, favor comunicarse al correo electrónico: vsilva@ispch.cl.
Email address *
1. Identifique a la agrupación de pacientes que representa: *
2. En caso de no estar dentro de la lista anterior su agrupación, favor señalar nombre y representante legal
Your answer
3. Señale un número de teléfono de contacto *
Your answer
4. Indique el área terapéutica de los medicamentos que le son necesarios a su agrupación: *
5. Señale el medicamento en particular, según el área terapéutica ya seleccionada: *
Your answer
6. En relación al medicamento nombrado, identifique: *
7. Señale el grupo etario al cual representa su agrupación (puede elegir varias opciones): *
Niños menores de dos años
Niños de más de dos años y menores a 18 años
Adultos entre 18 y 45 años
Adultos entre 46 y 64 años
Adultos mayores de 65 y más años
Fila 1
8. Señale el grupo de género al cuál representa su agrupación (puede elegir varias opciones): *
Femenino
Masculino
LBGT
Fila 1
9. Señale la zona geográfica en la que se encuentra presente con mayor frecuencia, la enfermedad de la agrupación que Ud. representa (puede elegir varias opciones): *
Zona Norte Grande (Arica a Copiapó)
Zona Norte Chico (La Serena a Valparaíso)
Zona Metropolitana (Santiago)
Zona Central (Rancagua a Concepción)
Zona Sur (Temuco a Magallanes)
Todo el País
Fila 1
LA INFORMACIÓN QUE NOS ENTREGA ES DE IMPORTANCIA.
UD. PUEDE LLENAR UNA ENCUESTA POR CADA SOLICITUD DE MEDICAMENTO.
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