Přihláška do Komplexního terapeutického programu PODZIM (září - listopad 2026)
KRITÉRIA ÚČASTI V PRORAMU

  • jednoznačně stanovená klinická diagnóza RS

  • věk do 65 let

  • převažující motorické postižení, EDSS 2-6

  • bez recidivy v posledním měsíci

  • schopnost pravidelně docházet na 3měsíční ambulantní fyzioterapii, motivace k účasti na programu

    Video o programu: https://youtu.be/KO553A04A30

VYLUČUJÍCÍ KRITÉRIA

  • onemocnění narušující mobilitu (např. těžká zranění, ortopedické problémy, jiná neurologická onemocnění/diagnóza)

  • akutní zánětlivá onemocnění nebo infekce v době zahájení programu, která by mohla ovlivnit výsledky programu nebo bezpečnost účastníka

  • změna nebo plánovaná změna léčby (včetně nemoci modifikující léčby nebo terapie kortikoidy) v posledním měsíci či v průběhu programu 

  • dlouhodobá plánovaná absence v průběhu programu (např. dovolená, operační zákrok)

    Místo konání terapií: Olšanská poliklinika, Olšanská 2666, 130 00 Praha 3-Žižkov

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Jméno a příjmení  *
Rok narození *
Adresa bydliště *
Telefonní číslo
 *
Ve kterém RS centru jste registrováni? *
Přečetl(a) jsem si vstupní a vylučující kritéria programu.  *
Kritéria splňuji. 

V případě, že nesplňujete vstupní kritéria do programu a máte zájem o terapii, prosím, vyplňte do poznámky “Jiné” o které konkrétní kritérium se jedná (v případě, že je to např. absence, napište konkrétní datum) a dokončete formulář. 
Budeme se snažit vymyslet pro Vás případně jinou variantu péče.

 *
Odkud budete dojíždět na Olšanskou polikliniku?
 *
Máte nějaké závažné kardiovaskulární či ortopedické problémy? Jaké?
 *
EDSS skóre (0-10) *
Jakou máte pojišťovnu? *
Typ RS *
V jakém roce Vám byla diagnostikována RS? *
Doba od posledního relapsu/indikace kortikoidů? *
Jaká je Vaše současná farmakologická léčba? 
 *
Jaké jsou Vaše současné obtíže? *
Jaká u Vás byla četnost pádů v posledním měsíci? (např. upadl/a jsem 3x)
 *
Jakou vzdálenost v současné době ujdete než dojde k nástupu únavy?  *
Používáte k chůzi nějaké pomůcky? Pokud ano, jaké? *
Jaký je hlavní cíl, kterého chcete v programu dosáhnout?
 *
Jaké jsou Vaše časové možnosti? 
(např. mohu všechny všední dny dopoledne kromě středy). 

Naše standardní pracovní doba je 7:30–15:00. Pokud by toto časové rozpětí pro Vás znamenalo výraznou překážku pro účast v programu, můžeme se pokusit vymyslet individuální řešení. 
 *
Vypište dny/časy, ve kterých NEmůžete chodit na terapii.  *
Sem, prosím, napište termíny (např. u lékaře, schůzky, které nemůžete přesunout) od září do listopadu, abychom Vám tam nenaplánovaly terapii.  *
Součástí programu je i úvodní setkání - přednáška k teorii používaných metod, seznámení se s průběhem programu a jeho organizátorkami. 
Plánováno je na 2.9. (16-17:30). Budete se moci zúčastnit? 
 *
Můžete se zúčastnit 3 vyšetření, které hodnotí efekt programu? Jedná se vždy o jeden ze dvou termínů. 
Vyšetření se budou konat v termínech: 
1. vyšetření - 13./14.6. 
2. vyšetření - 29./30.8. 
3. vyšetření 7./8.11. 

Do odpovědi prosím napište ANO/NE. 
V případě, že byste některý termín nemohl/a uveďte o který jde, pokusily bychom se to nějak vyřešit. 

Pokud můžete dané termíny a máte nějakou časovou preferenci (7:30 - cca 15h), prosím, uveďte, pokusíme se ji vzít v potaz 😊
(Počítejte že zabere cca 2,5 h). 
Více informací obdržíte následně v e-mailu. 

 *
Přečetl(a) jsem si náplň programu a jsem seznámen(a) s tím, že je realizován s finanční spoluúčastí účastníků. 
 *
Jak jste se o programu dozvěděl/a? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms