Ankieta dla osób chorych na bielactwo.
Jestem studentką Wyższej Szkoły Informatyki i Zarządzania na kierunku Kosmetologii. Zwracam się do Pana/ Pani z prośbą o wypełnienie poniższej ankiety w celu zgromadzenia niezbędnych informacji do napisania pracy licencjackiej.
Tematem pracy są sposoby leczenia oraz charakterystyka bielactwa, jako schorzenia skóry wykluczającego społecznie. Ankieta jest skierowana do osób chorych na bielactwo.
Czas wypełnienia ankiety to około 10 minut.
Ankieta jest anonimowa.
1. Na jaki rodzaj bielactwa Pan/Pani choruje? *
Jeżeli Pana/Pani odpowiedź w tym pytaniu brzmiała „Bielactwo wrodzone” proszę o przejście do pytania 16.
2. W jakim Pan/Pani wieku zaobserwowano pierwsze objawy choroby? Oraz proszę podać miejsce ich wystąpienia. (Proszę podać przybliżony wiek
Your answer
3. Czy uważa Pan/Pani, że pierwsze objawy były spowodowane bardzo dużym stresem?
4. Czy przed zachorowaniem na bielactwo słyszał Pan/Pani o tej chorobie?
5. W jakim stopniu zgadza się Pan/Pani ze stwierdzeniem: „O mojej chorobie wiedzą tylko najbliżsi”
Zdecydowanie się nie zgadzam
Zdecydowanie się zgadzam
6. W jakich miejscach występują u Pana/Pani plamy bielacze?
7. Która lokalizacja plam bielaczych występujących na Pana/Pani ciele jest dla Pana/Pani najbardziej problematyczna? Proszę wybrać maksymalnie 3 odpowiedzi.
8. Czy zmiany pogłębiają się w okresach bardziej stresujących?
9. Jeżeli zakrywa Pan/Pani zmiany bielacze to w jaki sposób? (Można wybrać kilka odpowiedzi)
10. Jaki jest Pana/Pani stosunek do swoich plam bielaczych? (Można wybrać maksymalnie 3 odpowiedzi)
11. Jaki jest Pana/Pani stosunek do zakrywania plam bielaczych? (Można wybrać maksymalnie 3 odpowiedzi)
12. Jakie sposoby leczenia Pan/Pani stosuje lub jakie były przez Pana/Panią stosowane w przeszłości?
13. Jakie sposoby leczenia które przez Pana/Panią stosowane, przynoszą najkorzystniejsze efekty ? (Proszę wybrać maksymalnie 3 odpowiedzi)
14. Czy po zastosowaniu przez Pana/Panią którejś z terapii doszło do znacznej lub całkowitej repigmentacji? Jeżeli tak proszę podać rodzaj terapii.
Your answer
15. Jak ważne są dla Pana/Pani podane kryteria przy wyborze leczenia? Proszę je uszeregować według istotności od 1 do 8. (1 Oznacza, że jest to najważniejsze kryterium a 8 najmniej istotne).
Na pierwszym miejscu
Na drugim miejscu
Na trzecim miejscu
Na czwartym miejscu
Na piątym miejscu
Na szóstym miejscu
Na siódmym miejscu
Na ósmym miejscu
Koszty
Dostępność terapii/leków
Długość oczekiwania na pierwsze efekty
Długość utrzymywania się efektu
Długotrwałość terapii
Liczba ewentualnych skutków ubocznych
Opinia lekarza
Opinia osób stosujących wybraną terapię
Jeżeli występują dla Pana/Pani inne ważne kryteria proszę podać jakie.
Your answer
16. Czy ktoś z Pana/Pani otoczenia również choruje na bielactwo? Jeżeli tak proszę napisać jaki rodzaj. *
Required
17. Czy choruje Pan/Pani na jakieś choroby współistniejące bielactwu? Jeśli tak proszę podać jakie to choroby (wpisać w inne). *
18. Czy związku ze swoja chorobą jest Pan/Pani pod stała opieką lekarza specjalisty? (Można wybrać kilka odpowiedzi) *
Required
19. Czy stosuje Pan/Pani obecnie leczenie? *
20. Czy i w jaki sposób chroni Pan/Pani skórę przed słońcem? *
Your answer
21. W jakim stopniu zgadza się Pan/Pani z wybranym stwierdzeniem (proszę wybrać właściwe). W związku z moją chorobą…. *
Zdecydowanie się zgadzam
Raczej się zgadzam
Trudno powiedzieć
Raczej się nie zgadzam
Zdecydowanie się nie zgadzam
• boję się nawiązywać nowe znajomości (nie licząc Internetowych)
• trudniej utrzymać mi obecne znajomości
• trudniej znaleźć mi pracę
• trudniej mi stworzyć związek
• czuje się traktowany bardziej pobłażliwie
• mam utrudnione funkcjonowanie w społeczeństwie
• czuję się wyjątkowo
• ludzie się mnie boją
• unikam nowych znajomości
• unikam wychodzenia z domu
• jestem bardziej wstydliwy/wstydliwa
Społeczeństwo posiada dużą wiedzę na temat Pani/Pana choroby
22. Jaki okres swojego życia uważa Pan/Pani za najtrudniejszy? *
23. Na podejmowanie jakich decyzji wpływa Pana/Pani choroba? Proszę wybrać maksymalnie 3 odpowiedzi. *
Required
24. Czy uważa Pan/Pani, że bielactwo wpływa na Pani/Pana codzienne decyzje? Można wybrać kilka odpowiedzi. *
Required
25. Jak często Pan/Pani spotyka się z podanymi poniżej reakcjami społeczeństwa? *
Nigdy
Rzadko
Trudno powiedzieć
Dość często
Bardzo często
Na co dzień
Ludzie się Pana/Pani boją
Ludzie są skrępowani Pana/Pani wyglądem
Ludzie chcą Pana/Panią dotknąć
Starają się nie zwracać uwagi na Pana/Pani odmienny wygląd
Wypytują Pana/Panią o chorobę
Nie zauważa Pan/Pani szczególnej reakcji ze strony innych osób
Słyszy Pan/Pani obraźliwe określenia na temat swojego odmiennego wyglądu
Jeżeli spotyka się Pan/Pani z innymi reakcjami społeczeństwa proszę podać, jakie to zachowanie.
Your answer
26. W jakim stopniu akceptuje Pan/Pani swoją chorobę? *
Jeżeli ma Pan/Pani jakieś uwagi odnośnie ankiety proszę je wypisać poniżej.
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy