АНКЕТА СУРРОГАТНОЙ МАМЫ
С требованиями к кандидаткам можно ознакомиться на нашем сайте:
http://pogotowie.com.ua/menu/stat-surrogatnoj-materyu.html
Пожалуйста, после заполнения анкеты отправьте несколько фото вашей семьи на почту anketa@pogotowie.com.ua с указанием ФИО и вакансии Суррогатная мама
ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ РОДИТЕЛЬСТВО
ФИО *
Your answer
Контакты *
Например, номер телефона, скайп-имя, электронная почта, страничка в соцсетях. Если вы находитесь не в Украине, указывайте онлайн способы связи (соцсети, Viber, WhatsApp, Skype).
Your answer
Дата рождения, полных лет *
Your answer
Количество и возраст ваших детей *
Your answer
Способ родоразрешения *
Required
Группа и резус крови *
Гражданство *
Your answer
Место проживания *
Страна, область, город (село)
Your answer
Семейное положение *
реальное и официальное (например, замужем, но с мужем не проживаю. Или - незамужем, но живу с мужчиной - гражданский брак)
Required
Рост/вес *
Your answer
Пожелания по оплате *
Your answer
Наличие опыта в программе, результаты, даты *
Your answer
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Наличие загранпаспорта
Есть ли препятствия для вашего выезда за границу?
(к примеру, была депортация из какой-либо страны)
Your answer
Рассматриваете ли варианты проведения программы в Китае? *
Required
Готовы ли работать с нестандартными семьями? *
Required
Готовы ли вынашивать двойню? *
Required
Какие из перечисленных ниже заболеваний у вас были в течение жизни: *
Required
Имеется ли активная лактация (грудное вскармливание) *
присутствуют ли какие-либо выделения из груди, уплотнения, др.? для мам с детками до полутора лет просьба уточнять, как давно прекращена лактация
Your answer
Рассматривается ли вариант переезда вашей семьи на период программы/беременности, на каких этапах *
Если рассматривается, укажите каким составом - одна, с ребенком или детьми, с мужем. Укажите нужна ли детям школа.
Your answer
Рассматриваете ли вариант выезда в рамках программы за пределы страны *
Как правило, на короткие сроки (например на одобрение и на перенос эмбрионов, возможно, на роды)
Required
Знание иностранных языков *
Например: немецкий - школ.программа, английский на уровне разговорного, французский - свободно общаюсь. Либо просто НЕТ.
Your answer
Место работы, должность, планируете ли работать в беременность *
Your answer
Были ли аборты, выкидыши, замершие, внематочные беременности *
Your answer
Есть ли какие-либо обследования, УЗИ *
перечислите, какие именно
Your answer
Вредные привычки *
Your answer
Способ предохранения в настоящее время *
Оральные контрацептивы, прерванный акт, календарный метод, спираль, отсутствие половой жизни, другие варианты - уточняйте пожалуйста
Your answer
Условия проживания *
Вопрос актуален для тех , кто планирует проживать дома в период беременности
Required
Бытовые условия
Вопрос актуален для тех , кто планирует проживать дома в период беременности
Когда планируете программу *
Your answer
Были ли судимы вы или ваш муж? *
Your answer
Дополнительная информация, вопросы, пожелания
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms