JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบคำร้องแจ้งการขอรับบริการทางออนไลน์
องค์การบริหารส่วนตำบลสระเยาว์ ต.สระเยาว์ อ.ศรีรัตนะ จ.ศรีสะเกษ 33240 โทร.045-677683
* Indicates required question
ชื่อ-สกุล *
*
Your answer
เพศ *
ชาย
หญิง
Clear selection
อายุ *
*
อายุ 20 - 30 ปี
อายุ 31 - 40 ปี
อายุ 41 - 50 ปี
อายุ 51 - 60
อายุ 61 ปี ขึ้นไป
ที่อยู่ (ตามทะเบียนบ้าน) *
*
Your answer
หมายเลขโทรศัพท์ (เพื่อสอบถามเพิ่มเติมหรือแจ้งผลการดำเนินงาน) *
Your answer
แจ้งเรื่องที่ต้องการให้บริการ *
การขอน้ำอุปโภค บริโภค
การซ่อมระบบไฟฟ้าส่องสว่าง
การช่วยเหลือสาธารณะภัย (ภัยแล้ง , วาตภัย , อัคคีภัย , อุทกภัย )
เรื่องอื่นๆ
Clear selection
พิกัดที่ต้องการให้บริการ *
Your answer
วันที่แจ้งเรื่องการขอรับการบริการ *
MM
/
DD
/
YYYY
ข้อเสนอแนะ
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
