Анкета на генетический тест
Опросник
Email address *
Баркод (заполняется врачом)
Your answer
Дата сбора (заполняется врачом)
MM
/
DD
/
YYYY
ФИО пациента *
Your answer
Телефон *
Your answer
Общие вопросы
Ваш пол *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Сколько Вы сейчас весите? *
Your answer
Какой у Вас рост? *
Your answer
Какая у Вас окружность талии? *
Your answer
Образ жизни
Курите ли Вы табачные изделия (например, сигареты, сигары, трубочный табак)? *
Проводите ли Вы рядом с курящими людьми более часа в день? *
Как часто Вы употребляете алкоголь? *
Сколько алкоголя Вы выпиваете в неделю? *
Сколько часов в среднем Вы спите ночью? *
Your answer
Работаете ли Вы с пестицидами? *
Спорт
Требует ли Ваша работа высокоинтенсивной физической деятельности в течение минимум 10 минут, при которой значительно учащается дыхание или пульс?Например, поднимание тяжестей, земляные или строительные работы. *
Сколько дней в неделю Вы обычно занимаетесь высокоинтенсивной физической деятельностью на работе? *
Your answer
Сколько часов в день Вы обычно занимаетесь высокоинтенсивной физической деятельностью на работе? *
Your answer
Сколько часов в день Вы обычно занимаетесь высокоинтенсивной физической деятельностью на работе? *
Your answer
Требует ли ваша работа среднеинтенсивной физической деятельности в течение минимум 10 минут, при которой учащается дыхание или пульс? Например, быстрая ходьба или поднимание небольших тяжестей. *
Сколько дней в неделю Вы обычно занимаетесь среднеинтенсивной физической деятельностью на работе? *
Your answer
Сколько часов в день Вы обычно занимаетесь среднеинтенсивной физической деятельностью на работе? *
Your answer
Ходите ли Вы пешком или ездите на велосипеде в течение хотя бы 10 минут в день непрерывно? *
Сколько дней в неделю вы обычно ходите пешком или ездите на велосипеде более 10 минут? *
Your answer
Сколько часов в день Вы обычно уделяете ходьбе пешком или езде на велосипеде? *
Your answer
Занимаетесь ли Вы высокоинтенсивными физическими упражнениями более 10 минут подряд, во время которых значительно учащается дыхание или пульс? Например, бег или футбол. *
Сколько раз в неделю Вы обычно занимаетесь высокоинтенсивными видами спорта? *
Your answer
Сколько часов в день Вы обычно занимаетесь высокоинтенсивными физическими упражнениями? *
Your answer
Занимаетесь ли вы среднеинтенсивными физическими упражнениями, при которых учащается дыхание или пульс, более 10 минут в день? Например, быстрая ходьба, езда на велосипеде, плавание, волейбол. *
Сколько раз в неделю Вы обычно занимаетесь среднеинтенсивными видами спорта? *
Your answer
Сколько часов в день Вы обычно занимаетесь среднеинтенсивными физическими упражнениями? *
Your answer
Сколько часов в день Вы обычно проводите в положении сидя или полулежа? Нужно учитывать такое положение на работе, дома, за столом, в поездке, во время досуга,чтения или просмотра телевизора. Время сна учитывать не нужно. *
Your answer
Питание
Какое количество свежих фруктов Вы употребляете в течение недели? (введите ответ в количествах порций) *
Your answer
Какое количество свежих овощей в граммах вы употребляете в течение недели? *
Your answer
Какое количество термически обработанных овощей в граммах вы употребляете в течение недели? *
Your answer
Сколько раз в неделю Вы обычно употребляете мясные продукты? *
Есть ли в Вашем суточном рационе источники клетчатки: злаки и продукты из них,зеленые овощи, бобовые? *
Есть ли в Вашем суточном рационе источники витамина D: жирная рыба, печень трески, яйца? *
Есть ли в Вашем суточном рационе источники витамина Е: растительные масла, орехи, БАД? *
Есть ли в Вашем суточном рационе источники витамина C: шиповник, болгарский перец, черная смородина, цитрусы, БАД? *
Есть ли в Вашем суточном рационе источники омега-3-полиненасыщенных жирных кислот: жирная рыба, грецкие орехи, оливковое или льняное масло, БАД? *
Едите ли Вы регулярно выпечку, конфеты, сладости? *
Как часто Вы пьете кофе? *
Как часто Вы досаливаете готовую еду (не учитывается соль, добавленная в блюдо в процессе приготовления пищи)? *
Употребляете ли Вы регулярно готовые соленые продукты (соевый соус, салями, маринованные продукты)? *
Употребляете ли Вы регулярно продукты, богатые насыщенными жирными кислотами: сливочное масло, пальмовое масло, сало, сливки, сыр, мясо? *
Сколько раз в неделю Вы обычно употребляете несоленую рыбу? *
Употребляете ли Вы регулярно продукты, содержащие транс-ненасыщенные жиры: маргарин, выпечку, покупное печенье и крекеры, жареную пищу? *
Есть ли в Вашем суточном рационе источники железа: говяжья печень, шпинат, гречка,яблоки, БАД? *
Есть ли в Вашем суточном рационе источники кальция: сыр, творог, халва, орехи, рыба, БАД? *
Есть ли в Вашем суточном рационе источники цинка: кунжут, тыквенные семечки, моллюски, БАД? *
Пьете ли Вы регулярно сладкие газированные напитки?
Отметьте продукты питания, при употреблении которых в пищу у Вас возникают нежелательные реакции организма (отечность слизистых, нарушения дыхания, насморк, кожные высыпания и т.д.) *
Required
Принимаете ли Вы БАД, содержащие одновременно кальций и витамин D? *
Женское здоровье
Принимали ли Вы оральные контрацептивы? (для респондентов в возрасте 15 и более лет)
Наступила ли у Вас менопауза? (для респондентов в возрасте 25 и более лет)
Принимали ли Вы (принимаете ли сейчас) препараты с женскими гормонами (эстроген+прогестерон) для облегчения симптомов менопаузы? (для респондентов с наступившей менопаузой)
Были ли Вы беременны (для респондентов в возрасте 18 и более лет)?
Вопросы по исследованию микробиоты
Были ли у Вас какие-либо из нижеперечисленных симптомов во время забора образца микробиоты? *
Required
Проходили ли Вы курс антибиотиков в последние три месяца до сдачи образца микробиоты? *
Принимаете ли Вы пробиотические БАДы (содержащие живые бактериальные культуры)? *
Принимаете ли Вы пребиотические БАДы (содержащие пищевые волокна)? *
Насколько частый у Вас стул? *
Опишите по бристольской шкале Ваш стул во время последнего забора образца микробиоты *
Медицинская история
Отметьте диагнозы, которые Вам ставили и укажите год их постановки: *
Required
Вопрос для женщин
Отметьте диагнозы, которые Вам ставили и укажите год их постановки
Отметьте диагнозы, которые ставили Вашим родственникам первой степени родства (родителям, братьям, сестрам или детям) *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service