Генетический тест
Email address *
Баркод (заполняется врачом)
Дата сбора (заполняется врачом)
MM
/
DD
/
YYYY
Телефон *
Общие вопросы
Ваш пол *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Сколько Вы сейчас весите? *
Какой у Вас рост? *
Какая у Вас окружность талии? *
Образ жизни
Курите ли Вы табачные изделия (например, сигареты, сигары, трубочный табак)? *
Проводите ли Вы рядом с курящими людьми более часа в день? *
Пассивным курениемможно считать нахождение на расстоянии не более двух метров от курящего человека. Час в деньможет быть как единым отрезком времени, так и дробным (например, 4 пятнадцатиминутныхперерыва в обществе курильщика).
Как часто Вы употребляете алкоголь? *
Сколько алкоголя Вы выпиваете в неделю? *
Сколько часов в среднем Вы спите ночью? *
Работаете ли Вы с пестицидами? *
Спорт
Требует ли Ваша работа высокоинтенсивной физической деятельности в течение минимум 10 минут, при которой значительно учащается дыхание или пульс?Например, поднимание тяжестей, земляные или строительные работы. *
Сколько дней в неделю Вы обычно занимаетесь высокоинтенсивной физической деятельностью на работе? *
К такой деятельности относится физическая деятельность, сопровождающаяся учащением дыхания и/или сердцебиения и длящаяся не менее 10 минут (например, переносили подъем тяжелых грузов, строительные работы)
Сколько часов в день Вы обычно занимаетесь высокоинтенсивной физической деятельностью на работе? *
___ имеется в виду среднее время высокоинтенсивной физической деятельности в те днинедели, в которые ваша работа связана с данной деятельностью.
Требует ли ваша работа среднеинтенсивной физической деятельности в течение минимум 10 минут, при которой учащается дыхание или пульс? Например, быстрая ходьба или поднимание небольших тяжестей. *
Сколько дней в неделю Вы обычно занимаетесь среднеинтенсивной физической деятельностью на работе? *
___ к среднеинтенсивной относится физическая деятельность, сопровождающаясянебольшим учащением дыхания и/или сердцебиения и длящаяся не менее 10 минут(например, перенос легких грузов, быстрая ходьба).
Сколько часов в день Вы обычно занимаетесь среднеинтенсивной физической деятельностью на работе? *
___ имеется в виду среднее время среднеинтенсивной физической деятельности в те днинедели, в которые ваша работа связана с данной деятельностью.
Ходите ли Вы пешком или ездите на велосипеде в течение хотя бы 10 минут в день непрерывно? *
Сколько дней в неделю вы обычно ходите пешком или ездите на велосипеде более 10 минут? *
Сколько часов в день Вы обычно уделяете ходьбе пешком или езде на велосипеде? *
Занимаетесь ли Вы высокоинтенсивными физическими упражнениями более 10 минут подряд, во время которых значительно учащается дыхание или пульс? Например, бег или футбол. *
Сколько раз в неделю Вы обычно занимаетесь высокоинтенсивными видами спорта? *
Сколько часов в день Вы обычно занимаетесь высокоинтенсивными физическими упражнениями? *
___ имеется в виду среднее время тренировок в те дни недели, в которые вы обычнозанимаетесь высокоинтенсивными физическими упражнениями.
Занимаетесь ли вы среднеинтенсивными физическими упражнениями, при которых учащается дыхание или пульс, более 10 минут в день? Например, быстрая ходьба, езда на велосипеде, плавание, волейбол. *
Сколько раз в неделю Вы обычно занимаетесь среднеинтенсивными видами спорта? *
Сколько часов в день Вы обычно занимаетесь среднеинтенсивными физическими упражнениями? *
___ имеется в виду среднее время тренировок в те дни недели, в которые вы обычно занимаетесьсреднеинтенсивными физическими упражнениями.
Сколько часов в день Вы обычно проводите в положении сидя или полулежа? Нужно учитывать такое положение на работе, дома, за столом, в поездке, во время досуга,чтения или просмотра телевизора. Время сна учитывать не нужно. *
Питание
Какое количество свежих фруктов Вы употребляете в течение недели? (введите ответ в количествах порций) *
___ введите количество порций фруктов. Для этого за одну порцию следует считать,например, 1 яблоко, 1 банан, 10 виноградин. Просуммируйте полученные по разным фруктамданные. Если вы вообще не употребляете фрукты, укажите в ответе «0».
Какое количество свежих овощей в граммах вы употребляете в течение недели? *
___ введите ответ в граммах, просуммировав вес всех съеденных свежих овощей.Для примера ниже приведен приблизительный вес некоторых овощей среднего размера:помидор – 120 гогурец – 200 гморковь – 61 грепчатый лук – 110 гстебель сельдерея – 40 г.
Какое количество термически обработанных овощей в граммах вы употребляете в течение недели? *
___ введите ответ в граммах, просуммировав вес всех съеденных свежих овощей.Для примера ниже приведен приблизительный вес некоторых овощей среднего размера:помидор – 120 гогурец – 200 гморковь – 61 грепчатый лук – 110 гстебель сельдерея – 40 г
Сколько раз в неделю Вы обычно употребляете мясные продукты? *
Вопрос относится как к красному мясу, так и к птице, крольчатине и мясным полуфабрикатам. Заодин раз считается употребление мяса в один из приемов пищи.
Есть ли в Вашем суточном рационе источники клетчатки: злаки и продукты из них,зеленые овощи, бобовые? *
Суточная норма клетчатки – не менее 30 г. Такое количество клетчатки содержится приблизительнов 65 г пшеничных отрубей, 380 г чечевицы, 240 г миндаля, 390 г нута.
Есть ли в Вашем суточном рационе источники витамина D: жирная рыба, печень трески, яйца? *
Суточная норма витамина D – 15-50 мкг. Среди пищевых продуктов наибольшее количествовитамина D содержат жирные сорта рыбы. Минимальная необходимая концентрация витамина (15мкг) находится примерно в 100 г лосося, 130 г скумбрии, 300 г палтуса, 300 г яичного желтка.
Есть ли в Вашем суточном рационе источники витамина Е: растительные масла, орехи, БАД? *
Суточная норма витамина Е — 15–1000 мг. Минимальная необходимая концентрация витамина (15мг) содержится приблизительно в 60 г подсолнечных семечек, 60 г миндаля, 100 г фундука, 100 голивкового масла, 190 г арахиса
Есть ли в Вашем суточном рационе источники витамина C: шиповник, болгарский перец, черная смородина, цитрусы, БАД? *
Суточная норма витамина С для людей старше 18 лет составляет 90–2000 мг. Минимальнаянеобходимая концентрация витамина С (90 мг) содержится приблизительно в 20 г ягод шиповника,70 г красного болгарского перца, 100 г киви, 100 г брокколи, 180 г апельсина, 200 г цветной капусты.
Есть ли в Вашем суточном рационе источники омега-3-полиненасыщенных жирных кислот: жирная рыба, грецкие орехи, оливковое или льняное масло, БАД? *
Суточная норма омега-3 кислот составляет около 1,1 г для женщин и 1,6 г для мужчин. Такоеколичество данных веществ содержится приблизительно в 55–80 г скумбрии, 90–130 г лосося, 80–115 г тихоокеанской сельди
Едите ли Вы регулярно выпечку, конфеты, сладости? *
"Регулярно" следует трактовать как 5 дней в неделю и чаще
Как часто Вы пьете кофе? *
Как часто Вы досаливаете готовую еду (не учитывается соль, добавленная в блюдо в процессе приготовления пищи)? *
Употребляете ли Вы регулярно готовые соленые продукты (соевый соус, салями, маринованные продукты)? *
"Регулярно" следует трактовать как 5 дней в неделю и чаще
Употребляете ли Вы регулярно продукты, богатые насыщенными жирными кислотами: сливочное масло, пальмовое масло, сало, сливки, сыр, мясо? *
"Регулярно" следует трактовать как 5 дней в неделю и чаще
Сколько раз в неделю Вы обычно употребляете несоленую жирную рыбу? *
За один раз считается употребление рыбы в один из приемов пищи. К жирной рыбе относятсяфорель, лосось, скумбрия, сельдь, сардины, сардины, угорь, мальки, анчоусы, карп инеконсервированный тунец
Употребляете ли Вы регулярно продукты, содержащие транс-ненасыщенные жиры: маргарин, выпечку, покупное печенье и крекеры, жареную пищу? *
"Регулярно" следует трактовать как 5 дней в неделю и чаще
Есть ли в Вашем суточном рационе источники железа: говяжья печень, шпинат, гречка,яблоки, БАД? *
Суточная норма железа — 18–45 мг. Минимальная необходимая концентрация железа (18 мг)содержится приблизительно в 290 г говяжьей печени, 540 г чечевицы, 270 г кешью, 200 г тыквенныхсемечек.
Есть ли в Вашем суточном рационе источники кальция: сыр, творог, халва, орехи, рыба, БАД? *
Суточная норма кальция — 1000–2500 мг. Минимальная необходимая концентрация кальция (1000мг) содержится примерно в 150 г сыра гауда, 90 г сыра пармезан, 100 г швейцарского сыра, 100граммах грюйера, 200 граммах сыра фета, 500 граммах творога.Несмотря на то что кальций содержится и в продуктах растительного происхождения, важнопреимущественно получать его из кисломолочных продуктов, так как именно в таком виде он лучшеусваивается
Есть ли в Вашем суточном рационе источники цинка: кунжут, тыквенные семечки, моллюски, БАД? *
Суточная норма цинка — 11–40 мг. Минимальная необходимая концентрация цинка (11 мг)содержится примерно в 140 г тыквенных семечек, 190 г орехов кешью, в 100 г злаковых продуктовили в 20 г устриц.
Пьете ли Вы регулярно сладкие газированные напитки?
"Регулярно" следует трактовать как 5 дней в неделю и чаще
Clear selection
Отметьте продукты питания, при употреблении которых в пищу у Вас возникают нежелательные реакции организма (отечность слизистых, нарушения дыхания, насморк, кожные высыпания и т.д.) *
Required
Проводилась ли вам операция по удалению аппендикса?
Clear selection
Принимаете ли Вы БАД, содержащие одновременно кальций и витамин D? *
Вопросы для женщин
Принимали ли Вы оральные контрацептивы? (для респондентов в возрасте 15 и более лет)
Clear selection
Наступила ли у Вас менопауза? (для респондентов в возрасте 25 и более лет)
Clear selection
Принимали ли Вы (принимаете ли сейчас) препараты с женскими гормонами (эстроген+прогестерон) для облегчения симптомов менопаузы? (для респондентов с наступившей менопаузой)
Clear selection
Были ли Вы беременны (для респондентов в возрасте 18 и более лет)?
Clear selection
Вопросы по исследованию микробиоты
Были ли у Вас какие-либо из нижеперечисленных симптомов во время забора образца микробиоты? *
Required
Проходили ли Вы курс антибиотиков в последние три месяца до сдачи образца микробиоты? *
Принимаете ли Вы пробиотические БАДы (содержащие живые бактериальные культуры)? *
Принимаете ли Вы пребиотические БАДы (содержащие пищевые волокна)? *
Насколько частый у Вас стул? *
Опишите по бристольской шкале Ваш стул во время последнего забора образца микробиоты *
Диагностированные заболевания у вас и членов вашей семьи.
Отметьте диагнозы, которые Вам ставили и укажите год их постановки
Отметьте диагнозы, которые ставили Вашим родственникам первой степени родства (родителям, братьям, сестрам или детям) *
Required
Вопросы по исследованию микробиоты.
Были ли у вас какие-либо из нижеперечисленных симптомов во время забора образцамикробиоты?
Clear selection
Проходили ли вы курс антибиотиков в последние три месяца до сдачи образцамикробиоты?
Clear selection
Принимаете ли вы пробиотические БАДы (содержащие живые бактериальныекультуры)?
Clear selection
Принимаете ли вы пребиотические БАДы (содержащие пищевые волокна)?
Clear selection
Насколько частый у вас стул?
Clear selection
Опишите по бристольской шкале ваш стул во время последнего забора образцамикробиоты:
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy