バルサアカデミー葛飾 キッズクラス体験会参加申込フォーム（2022年12月）
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姓名 *
例）葛飾　太郎
セイメイ *
例）カツシカタロウ
NAME *
例）KATSUSHIKA　TARO
生年月日 *
例）2005/4/30
学年 *
参加希望日 *
幼稚園/保育園 *
所属チーム *
サッカー経歴 *
※選抜歴、サッカー歴など
保護者姓名 *
例）葛飾　大輔
保護者セイメイ *
例）カツシカ　ダイスケ
郵便番号 *
住所１ *
例）東京都葛飾区東金町8-27-1
住所2
例）葛飾マンション１F
携帯電話 *
例）09000000000　ハイフンなしで記載ください
携帯電話②
上記以外に連絡が可能な携帯電話番号がありましたら記載ください。　例）09000000000 ハイフンなしで記載ください
メールアドレス *
メールアドレス　確認
きっかけ *
メッセージ
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