Gratis match-gesprek
Ben jij echt klaar om met je darmprobleem aan de slag te gaan? En wil jij weten of het traject de juiste stap voor je is? 

Bekijk eerst goed wat het traject inhoud op www.poepgoed.nl/traject. Dit gesprek is alleen voor diegene die zin hebben in dit traject en ECHT toe willen werken naar een geweldig resultaat. Zeg jij: JA?

Vul dan het onderstaande formulier zo uitgebreid mogelijk in. Dan plannen we een gratis match-gesprek.

Alvast bedankt voor het invullen! LET OP! De geboortedatum is MAAND en dan DAG (Amerikaans format)

Groet,

Roos de DARMEXPERT

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Voor-+ achternaam *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Straat *
Postcode *
Woonplaats *
Land *
Je beste emailadres *
Telefoonnummer *
Wat is je voornaamste klacht? Beschrijf deze zo nauwkeurig mogelijk *
Wanneer en hoe is deze begonnen en hoe heeft het zich ontwikkeld? *
In hoeverrre bepaald je buik (klacht) op dit moment je leven *
Helemaal niet
Heel erg
Hoe klaar ben jij met je buik (klacht)? *
Helemaal niet
Heel erg
Wat kost deze darmklacht je? Maak dit eens concreet. Wat voor activiteiten doe je bijvoorbeeld niet meer door je darmklachten?
Wat heb je tot nu toe gedaan om de klacht te verminderen? Welk effect had dat? *
Heb je naast de bovenstaande klacht ook nog andere klachten/blessures/ziektes? *
Gebruik je op dit moment supplementen EN/OF medicatie? Wat, welk merk en in welke dosering? *
Heb je in het verleden (lange tijd) medicatie gebruikt? Zo ja, welke? *
Heb je slaapproblemen? Bijv. niet goed inslapen, veel wakker worden, erg vroeg wakker. *
Required
Ervaar je op dit moment stress in werk- of privésfeer? Hoelang ervaar je deze stress al? *
Omschrijf wat jij op een gemiddelde dag eet (tijdstip, welke voeding, hoeveelheid voeding) *
Hoe gecommit ben je om met mijn adviezen aan de slag te gaan, om samen toe te werken naar een knetter goed resultaat? 0 is niet echt gecommit. 10 is mega gecommit, ik ga er voor.
Helemaal niet
Ik ga er voor 100% voor
Clear selection
Als ik een toverstafje had en ik kon vanaf morgen iets veranderen voor je, wat zou er dan anders zijn als het gaat om je (buik) klacht? *
Dit MATCH gesprek is voor diegene die serieuze interesse hebben in het traject Rust in de buik in 4 maanden. Heb je dit traject en de kosten daarvan bekeken? 
Clear selection
Heb je al een huisarts bezocht voor je klachten?
Clear selection
Heb je specifieke vragen die je graag beantwoordt zou zien tijdens het gratis gesprek? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Ortho Health Move.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms