Form Pelaporan Online Program Penyangga Kesehatan Mahasiswa (PPKM) IPB 2019
NB : Yang harus diperhatikan adalah :

1. Sebelum di SUBMIT, Print Out Form laporan ini sebagai bukti anda sudah melapor melalui online PPKM IPB.

2. Lengkapi semua persyaratan untuk yang mengalami SAKIT :
1) Foto Copy KTM
2) Surat ASLI Keterangan Dokter yang Merawat
3) Kwitansi ASLI Rincian Biaya Perawatan
4) Kwitansi ASLI Rincian Biaya Pengobatan
5) Fotocopy Bukti Lunas Pembayaran SPP.
6) Mendownload Formulir PPKM di : http://bit.ly/ppkmIPB
7) Fotokopy halaman depan buku rekening KTM (BNI/MANDIRI/BRI) - (optional)
8) Mengisi form online terbaru di bit.ly/ppkmipb2019

3. Lengkapi semua persyaratan untuk yang mengalami KECELAKAAN :
1) Foto Copy KTM
2) Surat ASLI Keterangan Dokter yang Merawat
3) Kwitansi ASLI Rincian Biaya Perawatan
4) Kwitansi ASLI Rincian Biaya Pengobatan
5) Fotocopy Bukti Lunas Pembayaran SPP.
6) Mendownload Formulir PPKM di : http://bit.ly/ppkmIPB
7) Narasi kronologis yang ditanda tangani oleh ketua jurusan/program studi
8) Mengisi form online terbaru di bit.ly/ppkmipb2019

3. Persyaratan untuk yang MENINGGAL DUNIA :
1) Mendownload Formulir
2) Membawa surat keterangan kematian dari pejabat berwenang atau RS
3) Fotocopy KTM dan KTP Almarhum
4) Fotocopy KK
5) Fotocopy KTP Ahli Waris

4. Diserahkan ke Student Service Center (SSC) samping Gedung Rektorat IPB

5. Semua berkas dibuat RANGKAP DUA. (1 Rangkap Asli, 1 Rangkap Fotocopy)

6. BATAS PENGUMPULAN Berkas, Max 1 BULAN dari kejadian SAKIT / KECELAKAAN.

Terima Kasih.

Subdit Kesejahteraan Mahasiswa
Direktorat Kemahasiswaan dan Pengembangan Karir
Institut Pertanian Bogor
2019
Telp 0251-8624067
IG @ditmawaipb

STUDENT FIRST,
trust, respect and responsibility
Nama Pelapor *
*diisi dengan lengkap dan jelas
Your answer
NIM Pelapor *
*diisi dengan lengkap dan jelas
Your answer
No. HP Pelapor *
*diisi dengan lengkap dan jelas
Your answer
Tanggal Laporan *
*diisi dengan lengkap dan jelas (Bulan/Tanggal/Tahun)
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Klaim Rawat Inap karena *
Nama yang Sakit / Kecelakaan / Meninggal Dunia *
*diisi dengan lengkap dan jelas
Your answer
NIM yang Sakit / Kecelakaan / Meninggal Dunia *
*diisi dengan lengkap dan jelas
Your answer
No. HP yang Sakit / Kecelakaan / Meninggal Dunia *
*diisi dengan lengkap dan jelas
Your answer
Jenjang *
Tanggal Masuk Rumah Sakit
*diisi dengan lengkap dan jelas (Bulan/Tanggal/Tahun)
MM
/
DD
/
YYYY
Tanggal Keluar Rumah Sakit
*diisi dengan lengkap dan jelas (Bulan/Tanggal/Tahun)
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Rumah Sakit *
Your answer
Lama Perawatan *
Your answer
Jenis Penyakit ( Bagi yang mengalami Sakit )
Your answer
Alamat Lengkap di Bogor dan/ Daerah Asal * *
Your answer
Kronologis Kecelakaan ( Bagi yang mengalami Kecelakaan ) *
Your answer
Nomor Rekening (BNI/BRI/MANDIRI) *
Your answer
Nomor Rekening Atas Nama Siapa *
Your answer
Bank *
Required
Total Biaya Rumah Sakit *
contoh : 2500000
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service