Анкета для записи на прием.
Уважаемые родители! Если на какой-то из вопросов Вы не можете ответить (например, у ребенка только один родитель), так и пишите в строке - "нет" или ставьте прочерк. Чем полнее будет анкета, тем точнее мы сможем определить для Вас подходящего специалиста.
ФИО ребёнка *
Куда хотите записаться? Выберите вариант из списка *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Ребенок разговаривает? *
Вступает в диалог? В каких ситуациях? *
Повод обращения. *
Чего бы хотелось по итогу? *
Диагноз или его отсутствие, выписываем из мед. документов (например, из заключения невролога) *
Сопутствующие заболевания (при наличии) *
Способен ли ребенок усидеть за столом 30 минут (на Ваш взгляд)? *
Иные особенности поведения (если нет, то напишите - нет) *
ФИО родителя (мамы) *
ФИО родителя (папы) *
Телефон для контакта (одного из родителей) *
Альтернативный способ связи, второй номер телефона *
Электронная почта *
Откуда Вы узнали о нашем центре? *
Настоящим я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в данной анкете, для последующей передачи в АНО НПЦН "Лицмо к лицу". *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy