Questionnaire Médical Enfant
Une connaissance précise du passé médical du patient est indispensable pour adapter notre conduite thérapeutique, aussi nous vous remercions de bien vouloir remplir ce document avec précision. Ce questionnaire est strictement confidentiel.
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Nom et Prénom du Patient *
Your answer
Date de Naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Nom et Prénom des responsables légaux du patient
Your answer
Nom du Dentiste traitant
Your answer
Poids
Your answer
Taille
Your answer
Date des premières règles
Your answer
Succion
Si oui la succion est elle ?
Onychophagie (se ronger les ongles)
Fréquence du Brossage
Le patient joue-t-il d’un instrument de musique ?
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