Program podpory pro pokrytí mezer ve financování klinického výzkumu (Žádost) / Voucher program to bridge funding gaps in clinical research (Application Form)

Cílem tohoto programu Nadačního fondu IOCB Foundation je podpora konkrétních kroků a činností v klinických výzkumných projektech, které se zabývají zásadními zdravotními výzvami a mají přímou či nepřímou vazbu na klinická pracoviště. Naším hlavním záměrem je zajistit nepřerušovaný průběh výzkumu a překlenout případné mezery ve financování v rámci nebo mezi většími grantovými projekty.

Před vyplněním formuláře si prosím přečtěte informace o programu a jeho podmínkách.

This IOCB Foundation program aims to support individual steps in clinical research projects that address critical health challenges and are linked directly or indirectly to clinical settings. Our primary objective is to ensure an uninterrupted flow of research and bridge possible gaps within or between larger grant funding.

Before completing this form, please read more about the program and its Terms & Conditions.


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *

Vaše celé jméno / Your full name:

 *

Vaše pracoviště (uveďte všechny instituce, kde pracujete) / Your affiliations (list all institutions where you currently work):

 *

Kontaktní telefon / Contact phone:

 *
PODROBNOSTI K ŽÁDOSTI O PODPORU VÝZKUMU / RESEARCH REQUEST DETAILS

Stručný název žádosti (max 250 znaků) / Brief title of the request (max 250 characters)

 *

Požadovaná částka (v Kč) / Amount requested (in CZK)

 *

Zdůvodnění (max 3000 znaků) – popište, na co přesně bude dar použit, jak souvisí s vaším probíhajícím výzkumem a proč není možné tyto náklady pokrýt z jiných zdrojů (odůvodněte např. náhlou potřebu, neplánované experimenty, rozšíření výzkumu, sběr dat pro budoucí projekty apod.).  / Justification (max 3000 characters) – describe what exactly the donation will be used for, how it relates to your ongoing research, and why the funds cannot be met from other sources (justify sudden need, unplanned experiments, extension of research, data for future projects, etc.).

 *
INSTITUCIONÁLNÍ ÚDAJE / INSTITUTIONAL DETAILS

Informace o instituci, která v případě schválení žádosti bude podepisovat darovací smlouvu. / Information about the institution that will sign the donation agreement if the application is approved.

Oficiální název / Official name:

 *

Sídlo / Registered office:

 *

Statutární zástupce / Statutory representative:

 *

IČ / ID number:

 *

DIČ / VAT number:

 *

Bankovní spojení / Bank account details:

Kontaktní osoba pro přípravu smlouvy (jméno, email, telefon) / Contact person for contract preparation (name, email, phone):

 *

SPOLUPRACUJÍCÍ ZDRAVOTNICKÉ ZAŘÍZENÍ (POKUD NEREPREZENTUJETE NEMOCNICI) / COLLABORATING HEALTHCARE FACILITY (IF YOU ARE NOT REPRESENTING A HOSPITAL):

Název zdravotnického zařízení / Name of the healthcare facility

Kontaktní osoba (jméno, email, telefon) / Contact person (name, email, phone)

POVINNÉ PŘÍLOHY / REQUIRED ATTACHMENTS:


Následující přílohy zašlete po odeslání tohoto formuláře na adresu clinical-research@iocbfoundation.cz. V předmětu prosím uveďte název žádosti. / Send the following attachments to clinical-research@iocbfoundation.cz after submitting this form. Please include the title of your application in the email subject line:

  • Vyjádření instituce potvrzující připravenost podepsat darovací smlouvu. / Letter of institutional support confirming readiness to sign the donation agreement.
  • CV žadatele / CV of the applicant
  • Ostatní dle Podmínek programu – pokud jsou relevantní. / Other as per Terms & Conditions – if applicable.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s Podmínkami programu. / I confirm that I have read the Terms & Conditions.

 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of IOCB Foundation.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms