Questionnaire de dépistage des symptômes associés à la psychose précoce - à l'intention des proches
La psychose (du mot grec ψυχή, psyche, « esprit, âme », et -ωσις, -osis, « anomalie ») est un terme générique psychiatrique désignant un trouble ou une condition anormale de l'esprit, évoquant le plus souvent une « perte de contact avec la réalité ».

Votre proche semble présenter les premiers signes de psychose ou d'un autre trouble de santé mentale potentiellement sérieux?

L'objectif de ce questionnaire est de dépister de façon précoce des signes et symptômes inhabituels possiblement associés à un état de psychose chez votre proche et sommairement déterminer si une évaluation psychiatrique formelle serait nécessaire. Il ne s'agit pas d'un modèle d'évaluation exhaustif d'une condition psychotique.


************ Instructions et mises en garde ************

L'information est essentiel dans l'évaluation et le traitement de la psychose. Nous vous prions donc de prendre le temps de le compléter ce questionnaire du mieux de vos connaissances en gardant en tête que l'un des éléments d'information le plus important est le CHANGEMENT d'un état mental, d'une façon d'être, d'une façon de penser, des habitudes de vie, des humeurs, des comportements, etc. Il s'agit de cocher les éléments sur les listes selon ce que vous avez observés jusqu'ici sans faire d'évaluation formelle. Ceci n'est pas de votre compétence. Au contraire, questionner un proche de façon maladroite peut soulever davantage de méfiance, nuire à votre lien avec la personne (alors que ceci est essentiel présentement et dans le futur des soins) et être préjudiciable pour vous et la personne concernée. Cette tâche doit être faite par un professionnel. Ceci n'est en aucun cas un outil diagnostic ou une évaluation de l'urgence de la situation que vous vivez avec votre proche. Vous devez vous appuyer sur votre jugement pour déterminer s'il est nécessaire de faire intervenir les services d'urgence via le #811 (info-santé/info-social) ou le #911 (police-ambulance).

L'utilisation de ce formulaire s'effectue exclusivement sous votre responsabilité et vous reconnaissez que ni son auteur, ni aucun de ses administrateurs, employés ou consultants ne peuvent être tenus responsables de préjudices, directs ou indirects, prévisibles ou imprévisibles, et de quelque nature qu’ils soient, résultant de votre utilisation du matériel diffusé sur ce site web incluant l’utilisation de ce questionnaire.

Toutes communications suivant la réception de ce questionnaire se feront uniquement par téléphone. Votre courriel est nécessaire pour vous envoyer une copie de ce questionnaire une fois rempli. L'expéditeur du courriel est par défaut: "Google Forms", puisque la conception de cet outil a été possible grâce aux fonctionnalités Google.

Ce formulaire est donc transmis via l'internet par des protocoles pas nécessairement sécurisés. Aucune confidentialité des informations ne peut être garantie. Nous vous recommandons donc de ne pas dévoiler aucune information susceptible de pouvoir identifier la personne visée par ce questionnaire. Ces informations pourront être obtenues ultérieurement par des communications téléphoniques directes si nécessaire.

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Le prénom, la première lettre du nom, la date de naissance de la personne concernée et lien de parenté *
Si vous n'avez pas accès au NAM de la personne, il est facile reconstruire les 10 premiers caractères du NAM qui représente les 3 premières lettre du nom de famille, la première lettre du prénom suivi de la date de naissance dans cette ordre: AAMMJJ. Ex: BOUF940114, mon fils (Félix Bouchard.; DDN:1994-01-14; 10 premiers caractère du NAM: BOUF940114). S'il s'agit d'une femme, le mois de la date de naissance doit être addition de 50. Ex. BOUF945114, mon fils (Fannie Bouchard.; DDN:1994-01-14). ***Pour éviter de compromettre la confidentialité de la personne concernées, ne pas soumettre le NAM au complet, ni ne dévoiler son nom complet ou ses coordonnées. Ces informations pourront être obtenues ultérieurement par des communications téléphoniques directes si nécessaire.
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Votre # de téléphone et le meilleur moment pour vous rejoindre: *
Votre numéro de téléphone est indispensable. Nous ne communiquons pas par courriel.
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