オリーブ茶の継続飲用による肥満および糖代謝改善効果に関する検討(つくば地区用応募フォーム)
参加を希望される方は、すべての質問に回答し、送信ボタンを押してください
お名前(漢字) 例)筑波 太郎
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お名前(ふりがな) 例)つくば たろう
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性別
年齢
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郵便番号 例)305-8575
半角文字で入力してください
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ご住所
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お電話番号 例)090-5555-5555
日中連絡の取れる番号を半角数字で入力してください
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メールアドレス
メールをお使いの方はなるべくご入力ください。携帯電話のアドレスでも結構ですが、必ずinfo@tsukuba-olive.comからのメールが受信できる設定にしてください。
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身長(cm)
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体重(kg)
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BMI(kg/m2)
体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)の式から算出してください。
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糖尿病予備軍または耐糖能異常と言われたことがありますか?
空腹時血糖値やHbA1cが少し高めの方(空腹時血糖値が100~125mg/dLまたはHbA1cが5.7~6.4%)が対象です。研究開始前に検査させていただきますが、これまでの検査でこの範囲を大きく外れていた場合、ご参加いただけない可能性が高くなります。
最近1年間で5%以上の減量に成功し、その体重を維持していますか?
現在、減量のためにしていることはありますか? ある場合はその内容について教えてください
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現在、日常的(週1回以上)に使用しているダイエット食品やサプリメント、高ポリフェノール飲料等はありますか? ある場合はその名称を教えてください
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服薬治療中の病気がある方は、疾患名と薬剤名、いつから服薬しているかを教えてください
例)高血圧 アムロジン 2013年6月~
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過去3ヶ月以内に服薬したが、現在は服薬していない薬剤はありますか?(風邪薬は除きます) ある場合は薬剤名を教えてください
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研究説明会・研究開始時測定の参加可能日を選択してください(複数選択可)
会場は筑波大学医学エリア内です。午前9時~12時に都合のつく日にチェックしてください
Required
オリーブ茶または低濃度オリーブ茶を飲み始めてから4週間ごとに4回お越しいただき、身体計測や血液検査にご協力いただくことは可能ですか?
研究開始時測定の他に、飲用開始から4週、8週、12週、16週後の計4回、午前中に朝食抜きの状態で筑波大学にお越しいただくことになります
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