Pré-inscription "Défi toit !" sur la communauté d'agglomération Mont Saint-Michel - Normandie
Afin de connaître la composition de votre foyer, votre avancement dans la démarche de transition écologique et vos motivations à participer à ce défi, nous vous demandons de bien vouloir remplir ce formulaire de pré-inscription.
Il vous faudra une dizaine de minutes pour répondre à l'ensemble des questions.
Vos réponses nous permettront également de choisir les foyers retenus pour participer au défi (le nombre de places étant limité à 25).

A noter, beaucoup d’étapes du défi passent par le numérique (questionnaires en ligne, sondages, etc.), il faut donc avoir une bonne connaissance des outils informatiques (google form, what’s app, etc.).
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CARACTÉRISTIQUES DU FOYER CANDIDAT
Nom : *
Prénom : *
Code postal : *
Ville : *
Adresse postale : *
Adresse mail : *
Numéro de téléphone : *
Êtes-vous en activité ? *
Si oui, quel est votre métier ?
Vous êtes : *
Vous habitez : *
Vous êtes : *
Pouvez-vous nous présenter votre foyer (prénom et âge de chacun, vous inclus) ? *
Quel est votre mode de chauffage ? *
AVANCEMENT DANS LA DÉMARCHE DE TRANSITION ÉCOLOGIQUE
Vous sentez-vous préoccupé.e par les questions environnementales ? *
Pas du tout préoccupé.e
Totalement préoccupé.e
Vous sentez-vous bien informé.e sur les questions environnementales ? *
Pas du tout informé.e
Totalement informé.e
Dans quels domaines vous semble-t-il le plus difficile de mettre en place des écogestes ? (De 1 à 10 - 1 pour "très difficile" et 10 pour "très facile") *
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Emballages et déchets
Alimentation
Mode
Hygiène et beauté
Numérique
Mobilité quotidienne
Voyages et tourisme
Consommations de chauffage, eau, électricité
Électroménager
Taille de votre logement
Aujourd'hui, qu'est-ce qui vous empêche de réduire votre impact dans vos pratiques quotidiennes ? (Cochez vos réponses, plusieurs réponses possibles) *
Required
Si vous avez d'autres raisons, précisez-le ici :
Lors de vos achats, privilégiez-vous du matériel basse consommation (qui consomme peu d'énergie) ? *
Votre habitation est-elle isolée ? *
De manière générale, faites-vous attention à vos consommations (énergie et eau) dans votre utilisation du logement ? *
A quelle fréquence utilisez-vous des modes de transports alternatifs à la voiture (marche à pied, vélo, transports en commun, co-voiturage, etc.) ? *
Pour quel(s) type(s) de trajet(s) utilisez-vous votre voiture ? (Cochez vos réponses, plusieurs réponses possibles) *
Required
Pour quelle(s) raison(s) utilisez-vous votre voiture ? (Cochez vos réponses, plusieurs réponses possibles) *
Required
Lors de vos achats alimentaires, privilégiez-vous (merci de cocher l'endroit où vous allez le plus souvent) : *
De manière générale, lors de vos achats alimentaires, privilégiez-vous les produits : (Cochez vos réponses, plusieurs réponses possibles) *
Required
Avez-vous un potager (chez vous ou sur un terrain extérieur) ? *
Lors de vos achats, privilégiez-vous les produits avec peu d'emballages ? *
Achetez-vous du seconde main ? (Ressourcerie, Leboncoin, Vinted, ...) *
Est-ce que vous faites déjà des efforts pour réduire vos déchets ? *
Si oui, que faites-vous ?
Avez-vous un composteur ? *
MOTIVATIONS POUR LE DÉFI
Comment avez-vous eu connaissance de ce défi ? *
Required
Avez-vous été invité.e par une connaissance pour participer au défi ? *
Si oui, pouvez-vous inscrire son nom ?
Pourquoi souhaitez-vous participer à ce défi ? *
Serez-vous disponible environ 4h par mois pour participer à certains évènements gratuits proposés par votre collectivité (temps forts, ateliers, visites) du 2 décembre 2023 au 2 juin 2024 ? *
Pour participer aux ateliers, quel(s) créneau(x) préférez-vous ? *
Required
Allez-vous inviter des personnes intéressées à participer au défi avec vous ? (N'hésitez pas à leur envoyer le lien du formulaire et/ou à les inviter à nous contacter) *
Souhaitez-vous être chef.fe d'équipe ? *
Remarques éventuelles :
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