Formularz rejestracyjny zjazdu „RAZEM – WIĘCEJ” 15.11.2013
„RAZEM – WIĘCEJ”
Zjazd realizatorów projektów profilaktycznych i leczniczych w zakresie uzależnień od hazardu i innych uzależnień niestanowiących uzależnienia od substancji psychoaktywnych
Dane uczestnika
Nazwisko i Imię *
Np. "Kowalski Jan"
Your answer
Rok urodzenia *
Your answer
Miejsce pracy *
Your answer
Realizator progamu *
Reprezentuje podmiot realizujący projekt w zakresie uzależnień od hazardu i innych uzależnień niestanowiących uzależnienia od substancji psychoaktywnych:
Required
Your answer
Telefon kontaktowy *
Stacjonarny np. "+48 12 123123" lub komórkowy np. "+48 666 678678"
Your answer
Nocleg *
Czy rezerwują Państwo nocleg? (cena noclegu w cenie opłaty za zjazd, rezygnacja z noclegu nie zmniejsza opłaty rejestracyjnej)
Faktura *
Czy życzą sobie Państwo wystawić fakturę?
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms