試験申し込みフォーム(疲れや冷え、免疫力の低下を感じている方:アンチエイジングサプリメント)
この度は弊社のモニター試験にご興味を持っていただき、誠にありがとうございます。
下記の試験参加条件をご確認の上、お申し込みをお願いいたします。
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※本試験の名称は「被験食品摂取によるアンチエイジングと活力への効果の検証試験」となります。

【参加条件】

①35歳~55歳の健常な日本人女性の方

②疲れ、冷え、免疫力の低下のうち、2つ以上実感している方

③指定の日時に来所可能な方

④PC操作 (文字入力などの基本的な作業) ができる方

⑤通常の歩行ができる方

⑥試験で撮影した動画や静止画 (お顔含む) を、個人が特定できない形 (顔は目隠し、動画は音声なしなど) で、委託会社、および委託会社のグループ会社で使用することを許諾頂ける方

【除外条件】

※該当する方はご参加いただけません。

①BMIが18.5 kg/m2未満もしくは25.0 kg/m2以上の方

②歩行が困難な方 (歩行できない者、杖などの器具を使用して歩行する者など)

③顔面麻痺など、顔を動かすことが困難であることが想定される方

④メガネをかけている方 (普段メガネをかけているが、測定時にコンタクトレンズに変えられる者は除外しない)

⑤指示 (PC画面による指示、もしくは、試験スタッフによる指示) に従って、発話・歩行ができない方

⑥試験で撮影した動画や静止画 (顔含む) を、委託会社および、委託会社のグループ会社で使用することを許諾できない方

⑦悪性腫瘍、心不全、心筋梗塞の治療中の方、もしくは既往歴がある方

⑧ペースメーカーや植え込み型除細動器を使用している方

➈慢性疾患(不整脈、肝障害、腎障害、脳血管障害、リウマチ、糖尿病、脂質異常症、高血圧症、その他の慢性疾患)で治療中の方

⑩喘息、アトピー疾患、血小板減少症で治療中の方

⑪特定保健用食品、機能性表示食品、その他の機能性が考えられる食品や飲料を日頃から摂取している方

⑫医薬品、サプリメント、漢方薬、機能性のある食品等を日頃から摂取している、または予定がある方、特に血液凝固抑制剤、降圧薬を常用している方

⑬薬品、食品アレルギーがある方
(食品は種類によって参加可能な場合もありますので、ご相談ください。)

⑭下記原料に対し、アレルギーがある方
ローヤルゼリー、高麗人参エキス、オシャグジタケエキス末、ネムノキ樹皮抽出物、
カンゾウ末、ソルビトール、ヒドロキシプロピルセルロース、糊料 (カルボキシメチルセルロースカルシウム)、ステアリン酸カルシウム、微粒二酸化ケイ素、ゼイン、
ヒドロキシプロピルメチルセルロ―ス、着色料 (二酸化チタン、紅花黄、アントシアニン)、グリセリンエステル、光沢剤
密花豆エキス、オシャグジタケエキス末、イチョウ葉エキス、ショウガエキス、
サンザシ末、リュウガンエキス、ガジュツ末、還元麦芽糖水飴、葉酸、ピロリン酸
第二鉄、ヘム鉄、微結晶セルロース、ステアリン酸カルシウム、微粒二酸化ケイ素、
ヒドロキシプロピルメチルセルロ―ス、着色料 (二酸化チタン、アントシアニン、
カラメル)、クエン酸、グリセリンエステル、光沢剤
霊芝エキス、オシャグジタケエキス末、ウコンエキス、緑茶エキス、玉米鬚エキス、
ウイキョウ末、クローブ末、還元麦芽糖水飴、微結晶セルロース、ステアリン酸カル
シウム、微粒二酸化ケイ素、ヒドロキシプロピルメチルセルロ―ス、
着色料 (二酸化チタン、カカオ、カラメル)、グリセリンエステル、光沢剤

⑮妊娠中、授乳中、妊活中の方

⑧説明会参加予定日より前3か月以内に他の臨床試験に参加していた方

【スケジュール】

説明会:後楽園オフィス
2020年11月25日 ~2020年12月11日
(各日15:15~)
※木曜・日曜・祝日は説明会を行いません。
※いずれか1日、90分程度(人数によって前後する場合があります)

スクリーニング兼摂取前検査:五反田駅近くのクリニック
2020年12月2日~2020年12月12日
※木曜・日曜・祝日・第3土曜日は検査を行いません。

摂取開始日検査:五反田駅近くのクリニック
2021年1月18日~2021年1月20日
※この3日間のみで行います。

摂取4週間後検査:五反田駅近くのクリニック
2021年2月15日~2021年2月17日
※この3日間のみで行います。

摂取12週間後検査:五反田駅近くのクリニック
2021年4月12日~2021年4月14日
※この3日間のみで行います。

※検査会場が変更になる可能性がございます。
※スクリーニング兼摂取前検査および、本試験いずれか1日、60分程度
※スクリーニング兼摂取前検査の後、本試験に参加していただく方を選定いたします。
※検査の時間に関しては、説明会時にご説明します。

【来院時検査項目】
・身体測定
・理学検査
・尿検査
・血液検査
・アンケート・ヒアリング調査
・表情測定
・歩行測定
・内科的問診

※万が一、検査機器の故障などで、予定していた検査が実施できなかった場合には、スケジュールを調整のうえ、再度来院して頂く可能性がございます。その際は、ご協力ください。

【試験協力費】

①説明会で終了の方:
実費の交通費(上限3,000円分のQUOカード)

②スクリーニング検査で終了の方:
5,000円(説明会・検査会場までの交通費を含む)

③本試験を最後までご参加いただいた方:
36,000円(説明会・検査会場までの交通費を含む)

※説明会時に“参加条件”に該当しないこと、および“除外条件”に該当することが判明した場合、
 試験へのご参加をご遠慮申し上げます。
 その際の交通費はお支払い致しかねますので、ご了承ください。
 また、モニター様の自己都合による辞退に関しましても交通費はお支払い致しかねます。
※途中で自主辞退された場合は、試験協力費がお支払できない場合があります。
※ご参加後、“参加条件”に該当しないこと、および“除外条件”に該当することが判明した場合は、
その時点でリタイアとさせていただき、試験協力費がお支払できませんのでご注意くださいませ。
※試験協力費の詳細については、説明会時にご説明します。
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個人情報の取扱に関する規約は https://www.go106.jp/privacy-policy.html にてご確認いただけます。
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参加条件、除外条件をご確認いただけましたか? *
検査日程につきまして
摂取開始時検査、摂取4週間後検査、摂取12週間後検査につきまして、下記の日程以外で検査を行うことができません。

・摂取開始時検査
2021年1月18日~2021年1月20日

・摂取4週間後検査
2021年2月15日~2021年2月17日

・摂取12週間後検査
2021年4月12日~2021年4月14日

上記の日程で検査に来れない場合は試験参加ができません。
上記条件について、ご同意いただけますか? *
動画や写真の撮影につきまして
摂取開始時検査、摂取4週間後検査、摂取12週間後検査につきまして、歩行動画や表情を調査するためにお顔の撮影を行います。
撮影したものにつきましては、個人が特定できない形 (顔は目隠し、動画は音声なしなど) で委託会社および、委託会社のグループ会社で使用いたします。
上記条件について、ご同意いただけますか? *
メガネにつきまして
普段メガネをかけている方は、検査時にコンタクトレンズに変更していただきます。
普段メガネをかけている方で、検査時にコンタクトレンズに変更できない方は試験参加できません。
上記条件について、ご同意いただけますか? *
平日に検査へお越しいただけますか? *
※土曜日にも検査はございますが、大変混み合うため、ご案内できない可能性がございます。
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