Perinatal Education Enrollment Form / Formulario de inscripción para educación perinatal
Thank you for your interest in this workshop. This form is to enroll you in the workshop as well as check your eligibility for our Early Head Start (EHS) program.

Gracias por su interés en este taller. Este formulario es para inscribirlo en el taller y verificar su elegibilidad para nuestro programa Early Head Start (EHS).

During this virtual series we will cover topics related to pregnancy, childbirth, breastfeeding and postpartum care. The program is designed to repeat every 4 weeks so enroll at any time. Free for qualifying participants.
Week 1:
Nutrition / Self Care in Pregnancy
Week 2:
Pain Management / Medical Interventions
Week 3:
Signs of Labor / Delivery
Week 4:
Breastfeeding / Postpartum Period

Durante esta serie virtual cubriremos temas relacionados con el embarazo, el parto, la lactancia y la atención posparto. El programa está diseñado para repetirse cada 4 semanas, así que inscríbase en cualquier momento. Gratis para los participantes que califiquen.
Semana 1:
Nutrición / Autocuidado durante el embarazo
Semana 2:
Manejo del dolor / intervenciones médicas
Semana 3:
Signos de trabajo de parto / parto
Semana 4:
Lactancia materna / período posparto
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Full Name / Nombre completo *
Phone Number / Número de teléfono *
Email Address / Dirección de correo electrónico *
Are you pregnant? / ¿Estás embarazada? *
If you answered yes, what is your due date? / Si respondió que sí, ¿cuál es su fecha de parto?
MM
/
DD
/
YYYY
If you have a child under 1yr old, how old are they? Si tiene un hijo menor de 1 año, ¿qué edad tiene?
Are you or your child(ren) currently enrolled in a Head Start or Early Head Start Program? ¿Está usted o sus hijos inscritos actualmente en un programa Head Start o Early Head Start? *
Are you currently enrolled or receiving services from Childcare Network of Evanston? ¿Está actualmente inscrito o recibe servicios de Childcare Network of Evanston? *
How many people are in your household?. Please include baby if you are pregnant / ¿Cuántas personas hay en su hogar? Incluya al bebé si está embarazada. *
What city do you live in? ¿En qué ciudad vives? *
Do you consider yourself homeless? / ¿Te consideras una persona sin hogar? *
Meaning: Individuals living on the streets, residing in shelters, living in cars, or in other places not meant for habitation as well as children and families living in doubled-up situations, where multiple families share a unit intended for a single family due to economic hardship, loss of housing, or a related reason. / Significado: Personas que viven en la calle, que residen en refugios, que viven en automóviles o en otros lugares no destinados a ser habitadas, así como niños y familias que viven en situaciones dobles, donde varias familias comparten una unidad destinada a una sola familia debido a dificultades económicas, pérdida de vivienda o una razón relacionada.
What is the gross annual household income? This should include the income of all working adults living in the home. / ¿Cuál es el ingreso familiar anual bruto? Esto debe incluir los ingresos de todos los adultos que trabajan y viven en el hogar. *
Will you need a translator for the group. If yes, what language? / ¿Necesitará un traductor para el grupo? Si es así, ¿en qué idioma? *
What is something you are looking to learn or get out of joining this group? / ¿Qué es algo que busca aprender o obtener al unirse a este grupo? *
How did you hear about this group? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Childcare Network of Evanston. Report Abuse