A: Inscription des personnes paralysés

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A: Registration of the paralyzed

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Numéro de téléphone *

Phone number

De quelle nationalité êtes-vous? *

What is your nationality?

Vous êtes? *

You are?

Paraplégique (Paraplegic)

Tétraplégique (Quadriplegic)

Other:

Required

De quand date votre lésion médullaire ? *

When did your spinal cord injury date?

Quel âge avez-vous? *

How old are you?

Votre paralysie est complète où incomplète? (ASIA) *

Is your paralysis complete or incomplete? (ASIA)

A = complète : aucune motricité ou sensibilité ( no motor skills or sensitivity)

B = incomplète : la sensibilité est préservée en dessous du niveau lésionnel, mais la motricité ne l'est pas (sensitivity is preserved below the lesion level, but motor skills are not)

C = incomplète : la motricité est préservée au-dessous du niveau lésionnel et plus de la moitié des muscles testés au-dessous de ce niveau a un score < 3(motor skills are preserved below the lesion level and more than half of the muscles tested below this level have a score <3)

D = incomplète : la motricité est préservée au-dessous du niveau lésionnel et au moins la moitié des muscles testés au-dessous du niveau a un score ≥ 3 (motor skills are preserved below the lesion level and at least half of the muscles tested below the level have a score ≥ 3)

Pratiquez-vous une de ces activités physiques régulièrement ? *

Do you participate in any of these physical activities regularly?

Oui/Yes

Non/No

Kinésithérapie (Physiotherapy)

Verticalisation (Verticalization)

Autre activité sportive (Other sports activity)

Seriez-vous prêt(e) à prendre part à une nouvelle étude clinique avec la graisse activée et l’EPO ? *

Would you be ready to take part in a new clinical study with activated fat and EPO?

Oui/Yes

Non/No

So that Neurogel En Marche can continue the development of this therapy, would you like to participate financially monthly or annually for a cure for the paralysis?

Oui/Yes

Non/No

J'accepte de recevoir la newsletter Neurogel En Marche ainsi que des informations par courriel concernant les futures démarches de notre association. *

I agree to receive the Neurogel En Marche newsletter as well as information by email concerning the future steps of our association.

Oui/Yes

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