Registracion - Incendios "Easy" y "Maria"
Nombre *
Your answer
Segundo Nombre
Your answer
Apellido(s) *
Your answer
Numero de Teléfono *
Your answer
Lenguaje Preferido (selecciona todos los que correspondan) *
Required
Ciudad donde vive *
Donde trabaja? (nombre y ciudad de su empleador) *
Your answer
¿Perdió tiempo de su trabajo? *
¿Si perdió tiempo, díganos cuantas horas o dias perdio?
Your answer
¿Como fue impactado/a por los incendio "Easy" o "Maria"? (incluya información sobre evacuaciones, perdida de horas, perdida de sueldo, perdida de electricidad, perdida de comida, costos medicos, etc.) *
Your answer
¿Quiere registrar a su pareja? *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of CAUSE.