Заявка на оказание помощи медикам во время пандемии COVID-19 (Витебск и область)
После заполнения формы ваш запрос попадает в реестр запросов от медицинских учреждений на оказание помощи. Далее с вами свяжется один из участников проекта для уточнения деталей.

Обращаем ваше внимание, что все перечисленные ниже данные нужны нам для того, чтобы как можно быстрее обработать ваш запрос, присвоить ему соответствующий приоритет, а так же исключить возможное дублирование.

При размещении запроса, пожалуйста, постарайтесь рационально определить ваши потребности, так как нуждающихся в помощи много, а запасы и производственные возможности, увы, не бесконечны. Благодарим за понимание.

СПАСИБО!
Город *
Название населенного пункта.
Больница *
Название учреждения здравоохранения.
Пациенты *
Поступают ли к вам в данный момент инфицированные пациенты.
Персонал *
Количество персонала, непосредственно контактирующего с инфицированными пациентами за одну смену.
Запрос *
Список необходимых средств с указанием количества.
ФИО *
Фамилия и имя контактного лица.
Контакты *
Контактный номер телефона.
Должность *
Должность контактного лица.
Комментарий
Хотите что-нибудь добавить? Укажите, пожалуйста, ниже.
Спасибо Вам за заполнение формы!
Ваш запрос будет обработан в ближайшее время.

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy