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ほほえみ障害年金Ｌａｂｏ相談受付票
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氏名フリガナ
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旧姓
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旧姓フリガナ
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性別
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男
女
郵便番号
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現住所
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自宅電話番号
※無い・わからない場合は記入不要
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FAX番号
※無い・わからない場合は記入不要
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携帯電話番号
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メールアドレス
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生年月日
*
例：平成〇年〇月〇日
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年齢
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基礎年金番号
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傷病名
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初診日
※具合が悪くなり初めて病院に行った日
例：令和〇年〇月〇日
Your answer
初診日の年金加入状況
*
国民年金
厚生年金
共済年金
未加入（20歳前）
わからない
初診日以前の年金保険納付状況
*
初診日当時は厚生年金または共済年金に 1 年以上は継続して加入していた
初診日当時は国民年金に加入し、保険料を 1 年以上継続して払っていた※保険料を払っていた期間には、保険料免除期間・配偶者の扶養だった期間を含みます
初診日当時は国民年金に加入していたが、保険料を継続して払っていなかった
初診日が 20 歳前の為、国民年金未加入であった
Other:
障害者手帳の種類と等級
※取得していない場合は記入不要
例：〇〇手帳〇級
Your answer
障害者手帳の交付年月日
※取得していない場合は記入不要
例：平成〇年〇月〇日
Your answer
福祉サービスの利用状況
例：
・令和6年5月
～：就労移行支援
・令和6年9月～：居宅介護（家事支援）
・令和7年1月～：訪問看護
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配偶者はいらっしゃいますか？
*
配偶者がいる
配偶者がいない
子供の人数
*
Your answer
子供の年齢
※いない場合は記入不要
Your answer
当事務所を知ったきっかけ
*
Google検索
Yahoo!検索
紙媒体
紹介
Other:
前問で「紹介」を選択された方へ
どなたからの紹介ですか？
Your answer
発症～初診日～現在までの状況
医療機関➁以降は通院歴のある方のみ記載ください。
発症日
※具合が悪くなり始めた日
*
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発症当時の症状
*
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医療機関名①
Your answer
診療科名①
Your answer
医療機関①の受診開始時期
例：平成〇年〇月〇日
（日付までわからない場合は、〇年〇月まで記入ください）
Your answer
医療機関①の受診終了時期
例：平成〇年〇月〇日
（日付までわからない場合は、〇年〇月まで記入ください）
Your answer
医療機関①の受診期間の治療内容や
日常生活状況
自覚症状、通院頻度、入院期間、治療内容、医師からの指示事項、 就労状況、日常生活の状況（不自由さ）などをご記入ください。
Your answer
医療機関①以降も通院をした医療機関がある
*
はい
いいえ
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