Fiche TEAR
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Quelle est le type de  Structure                   *
 Date de naissance 
MM
/
DD
/
YYYY
 Sexe
 Téléphone
 Facteurs de risque
Clear selection

Symptômes :

Urgence :

Prise en    charge :

Indication :

 *
Date de la 1ère procédure *
MM
/
DD
/
YYYY
Type endoprothèse
Nombre de modules

Abord  chirurgical 

Complication    liée directement à l’endoprothèse :

   

Type de    complication directement liée à l’endoprothèse

Clear selection
                  

Délai de    survenue de la complication 

Clear selection

Complications    non liées à l’endoprothèse :

                  

Nécessité   d’un geste complémentaire

Nécessité    d’une CEC

Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms