2/13に発生した地震に関する被害状況
氏名 *
例:災害 太郎
ふりがな *
例:さいがい たろう
職種 *
所属施設名称 *
連絡先電話番号 *
連絡先メールアドレス *
被害状況 *
被害内容(分類)
次で詳細な被害状況を記載していただきます
被害内容(詳細)
被害の状況を記載してください
何らかの支援の必要性
被害に対し何らかの支援が必要と思われる方は記載してください
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