Rooster woningverzekering
Contactgegevens
Gegevens aanvrager
Naam *
Your answer
Straat + huisnummer *
Your answer
Postcode + gemeente *
Your answer
E-mail *
Your answer
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Beroep *
Your answer
Telefoonnummer *
Your answer
Ligging risico (adres)
Your answer
Hoedanigheid *
Kenmerken woning
Aantal bewoonbare ruimten
1
2
3
4
5
Zitkamer
Eetkamer
Keuken
Slaapkamer
Dressing
Bad- of douchekamer
Bureau
Speelkamer
Hobbykamer
Naaikamer of dergelijke
Niet ingerichte dakruimten
Ruimte vrij beroep
Wachtkamer
Andere bewoonbare ruimten
Aanvullingen? Opmerkingen?
Your answer
Aantal niet bewoonbare ruimten
1
2
3
4
5
Kelder
Zolder
Garage in de woning (aantal standplaatsen)
Garage in bijgebouw (aantal standplaatsen)
Carport (aantal standplaatsen)
Wasplaats
Berging
Stookplaats
Veranda
Tuinhuis
Sauna / spa / hammam
Zwembad (binnen)
Zwembad (buiten)
Serre
Ander bijgebouw
Andere niet bewoonbare ruimten
Aanvullingen? Opmerkingen?
Your answer
Indien appartement: welke verdieping
Your answer
Totale oppervlakte van het gebouw
Your answer
Afwerking
Ja
Nee
Centrale verwarming
Zonnepanelen
Ingerichte keuken
Isolerende beglazing
Aanwezigheid van verwarming op mazout
Hoogte gelijkvloerse verdieping tot plafond ˃ 3m
Open haard of sierschouw
Massief houten binnendeuren
Zichtbare massieve balken
Valse plafonds
Authentieke mouluren
Parket en/of kamerbreed wollen tapijt en/of vloer in natuursteen
Dakbedekking in natuurlei, stro of riet op het hoofdgebouw
Meer dan 2 daken en/of 2 dakkapellen
Passiefhuis of houtskeletbouw
Lift
Minstens 1 woonvertrek > 70m²
Oppervlakte wasplaats (in m²)
Your answer
Oppervlakte berging (in m²)
Your answer
Oppervlakte stookplaats (in m²)
Your answer
Oppervlakte veranda (in m²)
Your answer
Oppervlakte tuinhuis (in m²)
Your answer
Oppervlakte ander bijgebouw (in m² + soort gebouw vermelden)
Your answer
Type bebouwing
Kapitaal inhoud
Your answer
Diefstal
Ja
Nee
Juwelen en waarden
Alarmsysteen
Alarmsysteen met meldkamer verbonden
Erkende mechanische bescherming
Gepantserde deur
Antecedenten
Was u reeds verzekerd voor uw woning?
Indien wel, bij welke maatschappij?
Your answer
Schadeverleden
Had u reeds schadegevallen de laatste 5 jaar? *
Indien ja, graag toelichting (datum, schade, vergoeding, ...)
Your answer
Werd de ligging van het risico ooit getroffen door overstromingen? *
Opmerkingen, bijkomende info of vragen?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.